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Oganes Edouard Dilanyan MD, PhD
Chirurgien-urologue-oncologue
image/svg+xml Hôpital clinique municipal A.K. Eramichantsev
15, rue Lenskaya, Moscou
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Calculs urétéraux

Diagnostic: Calculs urétéraux

Particularité: presque toujours, ce sont des attaques de douleurs aiguës de rein ou des coliques rénales. Dans la plupart des cas une infection s’y ajoute et parfois, même, il y a une menace de perte du rein. Il y a des fois lorsque nous avons affaire à une incarnation du calcul dans l’urètre, accompagnée d’une dilatation du rein, dont le traitement est extrêmement compliqué. Il paraît que ce n’est qu’un petit calcul, mais les problèmes qui en surgissent sont beaucoup plus nombreux.
Extraction du calcul de l’urètre – ce n’est pas le problème le plus important du médecin, même si cette idée paraît étrange. C’est la récupération du reflux urinaire qui est un problème primordial pour le médecin, car c'est dans l'urine stagnante que les bactéries ont la possibilité de se développer, et c'est alors qu'une pyélonéphrite purulente aiguë apparaît: et c'est un état extrêmement grave. Il faut admettre que c'est drôle de perdre son rein, voire mourir... à cause d'un calcul qui ne pourrait même pas tuer un petit oiseau.

Opération du calcul urétéral

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Faudrait-il effectuer une opération, comme ça, si vite? Bien sûr que non. D'abord, comme je viens de le dire, il faut récupérer le reflux urinaire. La pose d'un stent urétéral – c'est la pose d’un tube creux dans l’urètre, près du calcul. Le stent permet de régulariser le reflux urinaire. Dans la plupart des cas on a la possibilité d’effectuer une fragmentation extracorporelle du calcul urétéral et, souvent, on est en mesure de l’effectuer sans une pose préalable de stent urétéral.
L’extraction endoscopique d’un calcul urétéral, sans incisions ou la fragmentation urétéroscopique du calcul par laser – c’est une méthode d’option dans les cas où la fragmentation ou l’extraction du calcul s’avèrent impossibles.

Douleur. Les calculs urétéraux sont caractérisés par une douleur ondulante, pénible et fatigante. Et ce n’est que pour une simple raison: un calcul dont la dimension ne dépasse pas les 3-4mm, est capable de bloquer le reflux urinaire. L’urine est accumulée dans le bassinet du rein qui se dilate et essaie de se contracter. C’est un spasme que les femmes comparent souvent aux douleurs qu’on éprouve lors d’un accouchement. Et le malade éprouvant cette douleur ne veut qu’une chose – se débarrasser d’elle. La méthode lui devient égale: un tas de pilules, injections, perfusions… peu importe. Il ne veut qu’une chose: ne plus avoir mal.
A cause de ces douleurs, on a très souvent des troubles, une augmentation de la pression artérielle et, en cas où le calcul est dans la partie basse de l’urètre, on a une envie permanente d’aller aux toilettes, bien que l’urètre soit vide.

Tout être humain comprend que personne ne prend plaisir à avoir mal. Cela vient toujours mal à propos, cela gâche toujours les projets: rendez-vous d’affaire, départs en mission, congé etc. Pourtant, on devrait savoir une chose très importante: l’insensibilisation – ce n’est pas une guérison. On dirait que tout va mieux, plus de douleurs, c’est génial! Cependant il y a deux choses cachées derrière: d’abord, si une infection s’y ajoute, Vous finirez par une pyélonéphrite purulente et une septicémie et, très souvent, tout cela aboutit à une perte du rein; ensuite, le rein pourrait cesser peu à peu sa fonction, en devenant un sac inutile avec de l’urine et un calcul dedans.

«L’élément qui s’appelle Terre a un outil affreux et incontrôlable: chute de pierres»
Sun Tzu «L’Art de la Guerre»

D’où les calculs urétéraux apparaissent-ils?

Dans presque tous les cas c’est des reins que les calculs urétéraux viennent s’installer dans l’urètre. Soit c’est un petit calcul, soit c’est un fragment d’un grand calcul. C’est quand-même quelque chose d’inutile, ce calcul… On dirait qu’il était dans le rein, ne causait aucune douleur et augmentait de volume. Et puis… Parfois une course, voire un acte sexuel un peu plus actif que d'habitude pourraient faire de sorte que le calcul sorte du rein et vienne s’installer dans l’urètre. Un calcul dans l’urètre, c’est un peu pareil à un bouchon dans un boyau – il trouble le reflux urinaire. Et voilà une stagnation urinaire qui apparaît, le bassinet qui se dilate et, enfin, une attaque de colique rénale. Il y a plusieurs scénarios de développement:

  • Le calcul est petit et il sortira lui-même. On pourra espérer quelque chose dans ce genre, si le calcul est petit et le patient ne souffre pas d'un rétrécissement de l'urètre. De toute façon, il faudra lui faire une ultrasonographie des reins.
  • Une infection s'y ajoute et une pyélonéphrite aiguë apparaît. C'est une situation grave qui exige une prise de moyens extrémaux: une pose de stent du rein afin de récupérer le reflux urinaire; une thérapie antibactérienne.
  • Le patient est obligé de prendre des calmants pendant quelques jours, afin que le rein «se taise», c'est-à-dire cesse de produire de l'urine. Plus de douleurs, mais on constatera quelques mois après que le rein est mort, qu'il est devenu un sac inutile avec de l'urine dedans et... qu'il faut enlever...

Les calculs urétéraux – ce n'est pas seulement une douleur pénible et fatigante, mais aussi une menace de pyélonéphrite purulente et une perte du rein.

Une histoire ordinaire de la pratique

... – Un patient d'environ 34 ans s'est adressé à la clinique. Il souffrait de l'urolithiase et d'une colique rénale, il avait un calcul dans la partie basse de son urètre droit, – selon le rapport présenté par le docteur de service dans la réunion matinale, – On a fait tous les examens et les analyses indispensables de manière extrémale, le patient a été insensibilisé et a pu dormir pendant le reste de la nuit.
On regarde les images de la tomographie computérisée du rein. Alors... on a un calcul de presque 1cm. En général, les calculs de ce genre restent à la sortie du rein même. La densité du calcul dépasse les 1000 unités de Hounsfield, ce qui rend impossible une fragmentation extracorporelle du calcul.
- Racontez-moi, s’il Vous plaît, quand est-ce que Vous avez commencé à sentir des douleurs et de quelle manière se manifestent-elles, ces douleurs? – C’est moi qui parle déjà au patient.
- Oui, à vrai dire, je savais que j’avais un calcul dans le rein, – raconte-t-il le patient, avec irritation, – J’ai eu tort de remettre ma visite chez un spécialiste. Hier on avait signé un contrat et j’ai bu un petit peu, ensuite j’ai pris un taxi pour rentrer chez moi… Je vis hors Moscou, et la route n’est pas asphaltée, ça cahote… Je suis rentré, et ça a commencé. Douleurs dans le dos, voire dans l’aine… Je n’avais plus de forces de les supporter. Couché, debout – les mêmes douleurs, pas de différence… Grand merci au docteur, il s’est vite orienté: ultrasonographie, radiographie… Injection calmante. Et demain soir, je dois partir à Sourgout. Et je ne pourrais pas ne pas partir, car le contrat sera raté.
- Donc, pas de température, inflammation du rein – non plus. Je pense qu’on arrivera à Vous opérer et à Vous envoyer à Sourgout, – lui souris-je, – Ne mangez et ne buvez rien, on commence dans 1-1,5 heures.
- Comment ça, une opération? – Le patient est horrifié, – Moi, je vais être obligé de rester hospitalisé pendant presque deux semaines!
- Une endoscopie, c’est aussi une sorte d’opération. N’ayez pas peur, on va Vous fragmenter le calcul par laser et Vous serez en plein forme déjà demain matin. On va Vous poser aussi un stent, au cas où… afin de Vous garantir contre les trucs inattendus lors du vol, – Je lui trace le schéma de l’intervention et je lui explique les raisons de sa réhabilitation rapide, – Ne mangez rien, entendu?

Une petite étincelle pourrait incendier des villes entières…

Diagnostic des calculs urétéraux

Il existe un nombre d’examens médicaux qu’on a besoin de passer de manière rapide, en cas de calculs urétéraux.

1 Analyse d’urine complète

Il faut faire cette analyse dès la venue du patient, car la présence d’un calcul dans l’urètre – c’est un risque trop élevé d’une pyélonéphrite purulente, et cette analyse d’urine complète permettrait d’évaluer le degré de l’inflammation.

2 Analyse de sang complète

C’est aussi une analyse urgente. La raison est la même: le risque de la pyélonéphrite est reflété dans le taux des leucocytes, ce qui démontre la réaction inflammatoire de l’organisme.

3 Analyse biochimique de sang

On a besoin d’un nombre de paramètres fournis par cette analyse, afin de comprendre l’état dans lequel se trouve l’organisme: par exemple, le taux de créatinine parle des troubles de la fonction des reins, le glucose parle du diabète sucré dans l’organisme.

4 Ultrasonographie des reins

C'est un examen permettant d'évaluer la dilatation du rein, le degré de troubles de son irrigation sanguine et, dans certains cas, d'évaluer les dimensions du calcul même. C'est le premier examen de visualisation en cas de calculs urétéraux.

5 Urographie intraveineuse

C'est une méthode d'examen radiologique répondant à plusieurs questions à la fois: les dimensions du calcul urétéral, sa position, le degré de la perturbation de la fonction du rein et la présence d'autres calculs.

6 Tomographie computérisée

Nous faisons très souvent recours au CTscan, au lieu d'une urographie. Cette méthode permet d'obtenir une information maximale, y compris – des renseignements sur la densité du calcul. C'est de ce facteur que l'efficacité de la méthode du traitement dépend.

Un calcul urétéral – c'est la première raison du manque de sommeil d'un bon urologue

Traitement des calculs urétéraux

Même si c'est étrange, c'est la récupération du reflux urinaire qui est le problème essentiel d'un médecin lors du traitement d'un patient souffrant de calculs urétéraux, et non pas leur fragmentation ou leur extraction. Il doit le faire le plus vite possible, afin de pouvoir éliminer les risques d'une pyélonéphrite purulente qui, d'habitude, se déroule de manière grave et aboutit même à une réanimation. Pour le faire, il existe deux moyens: une néphrostomie par ponction et une pose de stent urétéral. Dans la plupart des cas, nous posons le stent autour du calcul, afin de garantir aux patients un confort maximal.
L’avantage de cette méthode est qu’il n’y a aucun tube qui sorte du corps du patient, contrairement à la néphrostome qui est un tube sortant du rein qu’on introduit par le biais d’une perforation qu’on réalise sur le côté. Nous faisons recours à cette dernière méthode très rarement, seul en cas d’une impossibilité de pose de stent. Souvent ce stent permet au patient de rentrer chez soi le jour suivant de sa visite et de venir pour une fragmentation du calcul urétéral dans le cadre d’une visite planifiée.

Le stent permet au patient de rentrer chez soi le jour suivant de sa visite et de venir pour une fragmentation du calcul urétéral dans le cadre d’une visite planifiée

Opérations des calculs urétéraux

On rencontre la phrase suivante dans la version originale du Serment d'Hippocrate: «Je n’effectuerai jamais de tailles aux personnes souffrant de lithiase…». Bien que cela soit étrange, ces mots sont de nouveau devenus actuels dans l’urologie moderne: la quantité de tailles, c’est-à-dire d’opérations cavitaires de calculs urétéraux doit être minimale dans une clinique bien équipée. Il existe tout un nombre de méthodes de fragmentation et d’extraction des calculs urétéraux sans opération cavitaire et sans scalpel.

1 Fragmentation extracorporelle de calculs (à distance)

En réalité, cette méthode permet de fragmenter un calcul urétéral sans aucune opération. En passant à travers le calcul, l’onde ultrasonore le fragmente en petit morceaux qui sortent eux-mêmes de l’organisme. Malheureusement, ce ne sont pas tous les types de calculs qui peuvent être traités par cette méthode: plus les dimensions du calcul sont grandes, plus il est difficile de le traiter par un ultrason.

2 Fragmentation de contact par laser

C’est une méthode lors de laquelle on oriente une fibre laser vers la surface du calcul urétéral traité, qui se réduit en poussière. La particularité de la méthode: il faut arriver à manier la fibre laser vers la surface du calcul afin de pouvoir le traiter. Nous utilisons des endoscopes aussi bien rigides que souples, permettant de manier la fibre jusqu’au calcul par les voies urinaires naturelles, sans effectuer de taille.

3 Extraction du calcul par laparoscopie

Il arrive qu’une fragmentation ou une extraction endoscopique d’un calcul urétéral s’avèrent impossible, en cas d’un rétrécissement de l’urètre ou si le calcul y est resté depuis longtemps. A l’époque c’est à une opération cavitaire qu’on faisait recours. A présent on réalise une extraction de calculs de ce type par laparoscopie qu’on effectue par le biais de 3-4 perforations, au lieu de la taille de grandes dimensions d’autrefois.

Une histoire ordinaire de la pratique

- Alors, on est prêt? On peut y procéder, Andrey Pavlovitch? Donc, on y va et que Dieu nous garde – c’est un début traditionnel pour toutes les opérations – d’abord on demande si l’équipe est prête, ensuite – c’est la permission d’anesthésiste, et bien sûr, le soutien de Dieu n’a jamais été de trop.
- Alors. Donnez-moi l'urétroscope, s'il Vous plaît. – L'infirmière de bloc opératoire me passe le long endoscope fin, à l'aide duquel je pénètre dans l'urètre et dans la vessie. Je les examine de l'intérieur.
- Tout va bien ici, on avance, – J'entre dans l'urètre, j'avance jusqu'au calcul, – Le voilà, le gros caillou. Ah, il y a l'urètre qui est gonflé. Passez-moi le laser.
Je manie la fibre laser vers la surface du calcul et je me mets à le détruire en poussière, c'est ainsi que nous appelons ce processus.
- Prenez et transmettez ce matériel pour en faire une analyse biochimique, s'il Vous plaît, – dis-je, bien que mon équipe fait ces procédures de manière automatique, et ceci – depuis longtemps, – passez-moi un stent.
Le calcul est détruit, mais sa longue présence dans l'urètre a fait gonfler celui-ci. Cette enflure pourrait fermer la lumière de l'urètre et les douleurs recommenceraient. Voilà pourquoi on a effectué cette pose de stent.
- L'opération est finie. Grand merci à tous! – C'est aussi une phrase traditionnelle, car il y avait toute mon équipe qui avait travaillé.
Le jour suivant.
- Alors, comment Vous sentez-Vous? – Souris-je à mon patient, en devinant la réponse: l'ultrasonographie de contrôle des reins n'a démontré aucune dilatation du rein, – Alors, on est prêt à prendre l'avion pour Sourgout?
- Bien sûr! – dit-il le patient, – un peu de brûlure à la miction, mais ça ne va pas m'empêcher.
- Donc, bonne chance. On va vous enlever le stent dans une semaine, dès votre retour. Et, entre temps,  Vous aurez les résultats de l'analyse du calcul.
- Quelle analyse? – Le patient se met sur ses gardes, – il y aura quelque chose de mauvais?
- Ah non, – lui souris-je, – Il faudra tout simplement comprendre la cause de l'apparition de ce calcul dans Votre urètre. On Vous prescrira un régime correspondant, afin d'éviter une récidive.
- Ah oui. Pas besoin de récidives, ça suffit – Je vois l'ombre des souffrances de l'époque passer à travers le visage de mon, déjà ancien patient, – Vous ne pouvez même pas Vous imaginer ces douleurs...

Renseignements pour les patients venant des autres villes

Si Vous avez besoin d’une opération des calculs urétéraux à Moscou, contactez-nous. Nous allons organiser Votre hospitalisation le jour de Votre arrivée, passer tous les examens nécessaires et réaliser Votre opération dans les délais les plus courts. Vous pourrez rentrer chez Vous 3-4 jours après l'opération.

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