+7(499)344-03-03 +7(916)657-61-72 24 запись на прием круглосуточно
Записаться на прием
Оганес Эдуардович Диланян
Хирург–уролог–онколог, к.м.н.
image/svg+xml Московский Центр Инновационной Урологии
Малый Ивановский переулок, д. 11/6 стр. 1 ООО "Бест-практик"
+7(499)344-03-03
+7(916)657-61-72
24 запись на прием круглосуточно

БЛОГ

Варикоз вен яичек.

Заходит как-то турист в Испании в ресторан и видит,
что некий испанец с удовольствием уплетает что-то крайне аппетитное.
-Официант, мне тоже принесите, - просит он.
-Не могу. Видите ли, это особое блюдо, называется "Яйца корриды"!
Заказывается за неделю, ибо коррида происходит раз в неделю.
-Хорошо. В следующее воскресенье приготовьте мне это блюдо.
Приходя через неделю в ресторан, турист садится...
Официант преподносит ему блюдо.
-Эй! Что это такое!!! В прошлый раз порция была огромной!!!
Что это вы мне принесли??? Я не позволю себя обманывать!
-Кхм... Видите ли, сэр, тут нет никакого обмана.
Согласитесь, ведь не каждый раз проигрывает бык...

 

Prologue. Обращение.

Ну что ж, поговорим. Посидим криво, как говорят милые моему сердцу армяне, но поговорим прямо! Без обиняков, так сказать. Зачем для этого надо сидеть криво - я, честно говоря, не знаю. Правда, что такое обиняки, я тоже не знаю.
Поговорим. На тему несколько неожиданную, но актуальную и всяко нужную... Варикоцеле.

Жил был такой доктор, хирург. Еврей, как водится. Нет, нет, не подумайте, я не про антисемитизм. Хотя, кто знает... Был этот лекарь тщедушен и мал ростом. И не умел, видимо, производить аппендэктомию, сиречь - удалять воспаленный червеобразный отросток. Брал человека, давал ему наркоз страшный и производил такой же разрез, как при аппендэктомии, но только... Слева. Ежели бы сделал он это, скажем, один раз, ну, или два раза, коллеги бы его поняли, в медицине, как известно, бывает все, даже, как утверждает коллега Ломачинский, три яичка в одной мошонке. Мало ли, отросток слева расположился... Но нет. Сделал этот человек подобных операций аж 30 тысяч штук за свою жизнь, за что заработал почет и уважение среди коллег. Ну, что тут скажешь, врач-убийца! Если же еще учесть, что у пациентов его к моменту операции не было никакого аппендицита, то нужно просто брать и клеймить позором этого доктора! А ему - почет и всякое уважение... Ну как же так? Человек этот проникал в забрюшинное пространство слева и не находил аппендикса. Ни воспаленного, ни здорового, вообще никакого! От злости брал и перевязывал какие-то сосуды. Первые попавшие на глаза. И, что характерно, пациенты всяко благодарили его, многие даже приходили к нему каждый год и дарили подарки...

Act 1. Объяснение феномена.

Коллеги, конечно же, усмехнулись под усы, потерли глаза, воспаленные после дежурства и буркнули: "Вот заливает Диланян, а! На доброго и хорошего человека кляузу накатал!" Коллеги, милые, простите. Литературный жанр, где я делаю какие-то первые шаги, требует некоторого введения. Интересного. Ну, что мы можем сказать про доктора Иванисевича? Даже Википедия про него ничего не знает. Упорно утверждает, что мне необходим Горан Иванишевич, а ведь я точно знаю, что ежели теннисист этот хоть раз взял бы и провел скальпелем хотя бы один маленький разрезик, до загремел бы в мантульные места. На это священнодействие сертификат нужен! А у Горана его нет.
Словом, доктор Иванисевич - автор довольно популярной до сих пор операции - надпаховой перевязки яичковых вен.
Ба! - удивимся мы, а какой ирод надоумил этого доктора - убийцу так богомерзко издеваться над самым дорогим? Яичковые вены перевязать! Ересь.
Смущает все же только одно. Доктор этот долгие годы производил эту ересь и никто его за руку не ловил... Иные даже рукоплескали. Почему? Разберемся.

Act 2. Яичко и с чем его едят .

Яичко - это орган такой. Маленький, но очень важный. Имеет две основные функции: производит сперматозоиды и мужской гормон - тестостерон. Орган этот парный и распологается в мешке под названием "мошонка". Казалось бы - органы, столь важные для воспроизводства, Природа-матушка вынула из брюшной полости, где они изначально возникли у эмбриона и отправила аж во вне! В результате - сосуды яичек получились длинными. Нет бы дать пару коротких веточек из местных артерий и вен, нет! Артерии яичка берут начало аж из брюшной аорты, на уровне 2-го поясничного позвонка, идут вниз, распологаясь на большой поясничной мышце, перекрещиваются с мочеточником, потом входят в паховый канал и выходят из него же в мошонке. Вены яичка справа поднимаются вверх и впадают в нижнюю полую вену под острым углом. Вены яичка слева поднимаются аж к почечной вене, куда и впадают, практически под прямым углом... Все помнят из курса анатомии в школе, что артерии приносят кровь, богатую кислородом, к органам, а по венам обедненная кровь уходит?

Возникает простой вопрос. Не проще было бы Провидению, Главному Конструктору, да простит он нам грехи наши великие, создать яички в эмбриогенезе сразу в мошонке и прицепить к ним сосуды маленькие, взяв ветки из каких-нибудь местных артерий и вен? Зачем вообще нужна мошонка? Красиво? Бросьте. Морщинистая кожа. Пигментация - темная. Волосы. Вши. Больно, опять же, когда бьют... Словом, не защищены яички толстой и сморщенной кожей мошонки, ну ни разу! Ну, разве что, холодно им там, попрахладней, чем в брюшной полости... Системе жидкостного охлаждения мошонки завидуют страшно производители гидрокулеров для процессоров. А яички холод любят. На холоде сперматозоиды здоровее получаются, ну, или более работоспособнее, что ли. Кому хочется в холоде жить? Вот и они, как только предоставляется возможность, совершают долгий путь из яичек сначала в вагину, а потом, подгоняемые потоками остаточного холода, бегают в матку, трубы, ищут яйцеклетку... Конец известен: "У меня не начинается!" Тут уж либо ура, либо... Либо читайте, господа, статьи Диланяна о презервативах!

Act 3. Скучно. Анатомия сосудов. 

Вот представьте, господа, каково крови идти по вене обратно. Артерия-то польсирует, кровь толкается под давлением, это если сердце работает, конечно. А по вене кровь течет, причем - в нашем случае - вверх, в известной степени пассивно. С трудом течет. И, дабы обратно не текла, есть в венах предусмотренные для этого случая клапаны. 
Как только кровь пытается уползти обратно, выпрямляются они и не пускают! А сзади напирают, толкают! Словом, все предусмотрено. Состоит этот самый клапанный аппарат из соединительной ткани... И случается в определенном проценте случаев так, что эта соединительная ткань, а именно - составная часть ее - коллаген, бывает дефектной.
Отчего же? Ну, мы, доктора, склонны во всем обвинять экологию, курение и вирусы. А когда сами не понимаем, в чем проблема, делаем высокоинтеллектуальное лицо и изрекаем: "Гены!!!"
Гены, оно, конечно, да... Ну да генетиками виднее. Нам же, простым смертным, неспособным отличить Цитозин - Аденомонофосфат от матричной Рибонуклеиновой кислоты (я лично умею, но ведь не о том речь), остается сокрушенно пожать плечами и заявить, что слабость соединительной ткани всему виной!
А теперь давайте резюмировать: а) не работают клапаны вены б) вена длинная в) впадает в почечную вену под прямым углом... Что получится? Сверху кровь давит, вниз просится, ибо из почки она течет не строго вверх, а больше параллельно, клапаны слабые, кровь не удерживают, вена длинная - крови много.
Тут еще один маленький аспект анатомии есть - аорто-мезентериальный пинцет называется. Это когда левая почечная вена сжата между аортой и мезентериальной артерией (есть такая, не обращайте внимания). Вон, смотрите на рисунке, все понятно станет. Этот самый пинцет повышает давление в почечной вене, а как вы помните, жидкость будет течь туда, куда проще течь. Вниз, в яичковую вену.
(Почечная вена (9), в которую впадает яичковая вена (5), впадает в нижнюю полую вену (3), а по пути зажимается между аортой (4) и мезентериальной артерией (8))
Вот и получается, что вены разбухают, нижний их отдел - а именно - гроздьевидное сплетение - совсем теряет свои клапаны... Кровь накапливается и накапливается... Ну, сбрасывается, конечно, в коллатерали, это такие обходные сосуды, но не вся.
Ну и что? Ну разбухли вены яичка, что с этого? Эвон - полстраны с варикозом на ногах ходит по пляжу - ну и что?!

Act 3. Варикоцеле.

Да ничего. Ну, некрасиво, ну, яичко иногда побаливает, ну и что?
Вот только... Отчего-то спермограмма у пациента с варикоцеле яичка плохая. Да и левое яичко какое-то маленькое... Отчего это, а?
Причина этому есть. Прозаическая, в общем-то. Вот подумайте, что будет, если в системе жидкостного охлаждения вы создадите затор для жидкости? Процессор согреет жидкость и она закипит. Примерно то же самое с яичком происходит. Постойте! Стоп! Но ведь у нас есть второе яичко! Отчего же спермограмма ухудшается? Оттого, что теплая венозная кровь не уходит вверх. А сбрасывается по коллатералям и греет второе яичко... И не только это.
Вы же себе представляете, что за венозная кровь в почечной вене? Тут осколки гормонов от надпочечника, тут кусочки быстрейшего метаболизма почки, словом - здесь всякой гадости хватает. И все это по слабеньким венам попадает в яичко. В левое. Артерия ее приносит свежую кровь, хорошую, обогащенную кислородом, питательными веществами, а вот вены... Вены задерживают отработавшее, дополнительно отравляя маленький и очень нежный орган...
Бедный орган... На него сверху падает теплая и отравленная кровь, собственная греется и не уходит вверх, он вынужден травить своего соседа теплом и ядом.
Приходится ли удивляться, что до 40% мужчин, жалующихся на бесплодие, страдают, сами не зная того, страшной гадостью по имени варикоцеле?

Act 4. Светлой памяти Иванисевича (если он, конечно, уже умер).

Доктор Иванисевич не был удовлетворен результатами лечения данного заболевания. И не аппендикс он искал слева, да еще и вне брюшной полости. Искал он и перевязывал семенные вены, чтобы кровь из почечной вены не забрасывалась в яичковые, здраво рассудив, что с собственным оттоком венозной крови яичковые вены как-нибудь да справятся. Нет заброса - нет варикоцеле, сказал он и встал к стахановскому станку. 30000 операций за жизнь - это не так уж и мало, согласитесь. Вот и назвали одну из наиболее удачных операций по лечению варикоцеле его именем. В благодарность.
А на свете до сих пор живет и здравствует некий доктор Мармар. Завистливый, видимо, человек. Ибо взял и придумал операцию собственного имени - подпаховую перевязку яичковых вен. Механизм лечения тот же самый - нет обратного заброса - нет варикоцеле. И кричать стал по врачебным форумам, конференциям и различным конгрессам, что его метод лучше, осложнений меньше, косметический эффект зашибись и травмы практически нет! Госпитализация не требуется! Наркоз не требуется! Можно под местной анестезией! Минимум противопоказаний после операции варикоцеле! Легко!
Продажные американцы приняли методику доктора Мармара за "золотой стандарт" и ныне в треклятой Пиндоссии проводят только операцию Мармара при варикоцеле...

Act 5. Как и когда лечить варикоцеле?

-Обязательно ли оперировать эту злосчастную штуку? - спросите Вы и по хищному блеску в хирургических глазах Диланяна поймете, что он - только за. Погасим на секундочку блеск этот, перенятый у скальпеля и девственно-стерильного микрохирургического пинцета и основательно ответим на этот вопрос.
Показаниями к операции по поводу варикоцеле является уменьшение яичка более, чем на 10 % и нарушения в спермограмме. Так говорит Американская Ассоциация Урологии. Европейская ей вторит. На маленькую заметочку. Варикоцеле имеет разные степени проявления, иногда - видно только при допплеровском обследовании. Но выраженность изменений в яичке от степени варикоцеле не зависит... И не влияет на показания к операций. Т.е. оперировать нужно всякое варикоцеле с указанными выше симптомами, а не только тот, который на глаз виден. Но это так, для заметки.

-А вот Вы, многоуважаемый доктор Диланян, - ехидно скажет коллега, - не упомянули о склеротерапии! А также - о лапароскопической перевязке этих самых вен. Неуч Вы! Не зря по физкультуре зачеты покупали за банку кофе! Не зря прогуливали занятия по политологии!
Ну, что я могу ответить на эту гнусную инсинуацию...
Что есть эта самая склеротерапия? Берут болезного и просят его лечь под аркоскоп. Злобный доктор одеватеся в свинцовую защиту, ибо рентген - лучей боится, делает малюсенький разрез на мошонке, находит варикозно расширенную вену и вводит туда тоненький, но длинненький катетер. Трубку такую. По которой в вену вводит контрастное вещество. Контрастое оно потому, что рентген лучи поглащает и показывает, куда, собственно, доктор сейчас введет склерозан. Вещество, спаивающее вены.
Нужна ли нам рентген нагрузка? Решать вам.
И про лапароскопию.
Всем, знающим меня лично, известно, что я горячий сторонник лапароскопии. Но рассудите сами. Общий наркоз. Три дырки на животе. Маленькие, но дырки. Обязательная госпитализация. Клипирование металлической скрепкой. И парадокс - риск наркоза больше риска самой операции!
Ну как так? Именно поэтому в Библии оперирующих хирургов, в "Атласе урологических операций" Хинмана черным по белому написаны убийственные строки: "До сих пор не определены показания к лапароскопической перевязке яичковых вен".
А вот Вам операция Мармара. Местная анестезия. Ну, или спинальная, это уж как захотите. Маленький разрез. В два сантиметра. Перевязка всех расширенных вен под лупой, что позволяет не повредить лимфатические сосуды. Косметический шов. В пятницу прооперировались, вечером - домой, в понедельник - на работу. Прелесть! 

Epilogue.

Здоровье - штука зыбкая... Берегите его. Желаю всем вам, вашим близким и родным - крпчайшего здоровья.

Всегда ваш - доктор Диланян.