+7(499)344-03-03 +7(916)657-61-72 24 запись на прием круглосуточно
Записаться на прием
Оганес Эдуардович Диланян
Хирург–уролог–онколог, к.м.н.
image/svg+xml Московский Центр Инновационной Урологии
Малый Ивановский переулок, д. 11/6 стр. 1 ООО "Бест-практик"
+7(499)344-03-03
+7(916)657-61-72
24 запись на прием круглосуточно

БЛОГ

"Сегодня я тебя выписал" или два рака простаты. Часть 1-я

Конец мая. За окном кабинета буйствует бесстыжая девка - весна. Лучик солнца пробивается через жалюзи, вносит в комнату молодую, беззаботную атмосферу зелени и счастья вокруг, отвлекает меня от убийственных, жестоких строк. "Рак предстательной железы. Аденокарцинома низкой степени дифференцировки. Глисон - 5+4". Пациент, которому не дашь 75 лет, чуть щурится, явно наслаждаясь зайчиком солнечного луча на собственном лице. Но голос дрожит и обрывается.

-Они... Они сказали, что я по возрасту не подхожу для операции, - Голос дрожит, обрывается, - Предлагают Касадекс и Флутамид...
-Александр Тимофеевич... - Я, не в силах сохранять присущий докторам важный вид, снимаю очки, тру ладонями лицо. Надо найти какие-то слова, иначе это выражение глаз меня просто добьет, - Александр Тимофеевич, я хочу быть с Вами честным и откровенным....

В такие моменты ненавидишь свою работу. В очередной раз надо разбить броню человека, надо вбить ему прямо в центр мозга, что он не один. Что он может позвонить посередине ночи, если ему не спится. Как и что делать - здесь вопросов не возникает, для этого есть гайдлайны, есть исследования. Но надо, чтобы человек ни в коей мере не поверил в возможность болезни убить его. А как это сделать, если ты сам отлично знаешь, что гарантий нет?

-...Гарантий нет. Оперироваться в Вашем возрасте - несомненно - риск. Но!
Человек цепляется за это "Но", явно видно выражение лица тонущего, когда протянули соломинку. И это хорошо. 
-Но я в глазах не вижу противопоказаний к операции, - Я позволяю улыбке чуть-чуть тронуть мои губы. Я могу математически достоверно доказать, что его можно и нужно оперировать. Но здесь нужен иной подход. Мне надо, чтобы человек верил: смерть еще очень далека от него.
Осталась еще одна сложная задача: так манипулировать словами, чтобы консилиум не пришел к Касадексу и Флутамиду.

-Пациент 75 лет, при диспансерном обследовании обнаружен плотный участок в правой доле предстательной железы, ПСА - 3,5 нанограмм на миллилитр... Произведена секстантная биопсия, обнаружена аденокарцинома низкой степени дифференцировки, оценка по Глиссону - 5+4. При МРТ в малом тазу - данных за метастазы не выявлено, осцеостинциграфия не выявила очагов накопления радиофармпрепарата в костях, - Вдох, выдох, пауза.
-Из анамнеза известно, что пациент живет половой жизнью, ведет здоровый образ жизни, катается на велосипеде, - На лицах участников консилиума появляются улыбки, Диланян, мол, волнуется, - обследован всеми специалистами, противопоказаний к операции не выявлено.
-К какой операции? - Встает Клирашев, - Вы с ума сошли? Ему 75 лет!

Это плохо. Это очень плохо. Бодаться с Клирашевым - это примерно, как попытка Моськи укусить слона. Абсолютно не к месту в голову лезет мысль: как звали слона - не помнит никто. Моську знает весь мир. Но бодаться с Клирашевым - бесполезно. На все мои доводы, что пациент, несмотря на возраст, здоров, он ответит контрдоводами, которые легко можно обнаружить в любой истории болезни.
-...У него сахар - 5,9! - продолжает Клирашев, - У него дивертикулез прямой кишки! У него была язва желудка. Можно сказать, что его смотрел эндокринолог, диабета нет. Можно парировать, что дивертикулез - не противопоказание. Вполне резонно можно возразить, что язва желудка в ремиссии, 20 лет назад зарубцевалась и никогда не беспокоил пациента... Можно, наконец, сослаться на новый европейский гайдлайн, в котором увеличен пороговый возраст... Но... Интересная штука мышление. Он вдруг, без моего участия, выкидывает вопрос в зал. Вежливо выкидывает, надо сказать.
-Скажите, пожалуйста, Митяй Алеханович, а сколько Вам лет? - Неуместность сказанного доходит до сознания, я краснею и умолкаю. Пауза.
-Оперируйте. - Вдруг зло и резко бросает в зал Клирашев, встает и выходит.

...-Диланян, это было подло, - Уже в ординаторской бросает Слава, - Этот пациент что, твой родственник?
-Нет. А почему подло?
-Потому что Клирашеву 72 и у него повышение ПСА, - Тихо говорит Слава, - И ты о этом отлично знал.
-У него, Слав, всего лишь обострение хронического простатита и аденома. Раком и не пахнет. Я сам делал биопсию, - Бросаю на стол ответ гистологии, - Так что, перед тем, как говорить про подлость в следующий раз, ты подумай.

Операция. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. Острый послеоперационный панкреатит. Три подряд бессонные ночи, постоянный контроль амилазы. Октреотид, от которого пациента мутит. Острый пиелонефрит, антибиотики. Александр Тимофеевич упорно не хочет вставать с постели: слабость. Нежелание жить.
Нервы. Собрать их в кулак, сжать. Побриться, помыться холодной водой. От кофе уже тошнит.

В палату.
-Александр Тимофеевич, здоровый мужчина не должен днем лежать в постели! - Несмотря на правдивость этой поговорки, я бы сейчас лег рядом с ним и уснул бы до момента, когда его надо выписать, - Стул был? 
-Был.
-Температура? 
-Нет.
-Улыбнись мне, Александр Тимофеевич, - Не знаю, почему, но сейчас "Вы" прозвучало бы нелепо, - Улыбнись, все у тебя хорошо.
-Слаб я...
-Встаньте, походите, начинайте питаться - все пройдет. Ну-ка! Встали! - Куда там старому, немощному человеку сопротивляться веселому задору молодого доктора?

Сегодня я тебя выписал, Александр Тимофеевич. Выписал здоровым. И завтра я получу гистологию послеоперационного материала, где будет сказано, что все удалено чисто, а в лимфоузлах метастазов не обнаружено.
Я в это твердо верю. А ты, Александр Тимофеевич, готовься. Через 20 лет, на твое 95-летие я собираюсь выпить водки.