+7(499)344-03-03 +7(916)657-61-72 24 запись на прием круглосуточно
Записаться на прием
Оганес Эдуардович Диланян
Хирург–уролог–онколог, к.м.н.
image/svg+xml Московский Центр Инновационной Урологии
Малый Ивановский переулок, д. 11/6 стр. 1 ООО "Бест-практик"
+7(499)344-03-03
+7(916)657-61-72
24 запись на прием круглосуточно

БЛОГ

"Сегодня я тебя выписал" или второй рак простаты. Часть 2-я.

...-Бюрократию на потом. Пожалуйста. - Грузный мужчина изо всех сил старается не кричать. Он натурально воет сквозь сжатые зубы. Скулы выступают, кажется, сейчас раскрошит себе зубы.
-Одну Вашу подпись. Пожалуйста, это Ваше согласие на обследование и лечение. Я потом заполню...
 

За час до.

Душно. Открыты нараспашку все окна, но это, скорее, добавляет духоты. Душа ноет в предчувствии неспокойной ночи в относительно спокойном, практически неэкстренном госпитале. Ну, что может к нам поступить? Почечная колика? Справлюсь. Аппендицит? Холецистит? Панкреатит? Справлюсь. Ножевую сюда не привезут, а если и случится, что местные солдаты друг друга... Тогда пугаться не будет времени. Как не было времени пугаться в районной больничке с иглодержателем без бранш, когда привезли солдата с двумя литрами гноя за почкой... Анестезиолог не хотел давать наркоз, пусть умрет без нас, говорил... Умрет же сейчас... Вот сейчас и умрет... . Выжил, но я до сих пор подозреваю, что выжил он скорее вопреки моим действиям. ... Язву с кровотечением не привезли бы... Роды - это точно не к нам, у нас из всего акушерского оборудования - одна щипца. Нет, нет, не оговорился. Просто не знаю, как назвать щипцы с одной браншей. Зато есть литература по теме. Фотография обложки книги под названием "Искусство повивания или наука о бабьем деле". Этой обложкой начмед бравирует, когда в госпитале некие темные личности пытаются провести гендерные сборища. "Бабы, повивайтесь!" - рычит он, - "бабьим делом займитесь!" Бабам тогда приходится спешно бегать и варить ему крепкий чай...
 

За 45 минут до.

-Алло, Оганес, привет, Лаффиулин беспокоит.
-И тебе салям алейкум и аллах акбар, Бекмухаммед Арифмамеджанович, - бурчу я в трубку, понимая, что этот человек, внешне - абсолютно русский, полковник Российской Армии, звонит, только когда случается форменный хабах.
-Не издевайся, - Добреет Арифмометрович, - Тебе щас привезут острую задержку мочи. Я, правда, не разобрался, что там, из страховой звонили... В общем, разобраться и доложить!
-Не приказывай, Бек. Я, как-никак, гражданский, - Скалюсь я счастливо, ибо острая задержка - это хорошо. Ну, или я тогда так считал. Ведь острая задержка в типичном случае - это аденома или простатит, это катетер, обильно смазанный катеджелем (гель с лидокаином), вскрик мужчины преклонного возраста и его счастливый смех.
Но это - в типичном случае... 

- Бюрократию на потом. Пожалуйста.... 

Диагноз.

Это я писал уже потом, благодаря Бога за то, что дал ему подписать информированное согласие.



D-s: Основной: Рак предстательной железы Т4N2M1; Состояние после орхэктомии, комбинированной химио-, лучевой, антигормональной терапии; Нефростомия по поводу нарастающего гидронефроза, вызванного метастатическим поражением регионарных лимфоузлов; Острая задержка мочи
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения II-го функционального класса; Пароксизмальная мерцательная аритмия, состояние после проведенной антикоагуляционной терапии (варфарин, последняя доза - 36 часов до поступления), осложненная гематурией 48 часов назад; Сахарный диабет 2-го типа, компенсация; Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ремиссия; Варикозная болезнь вен нижних конечностей; Гипотиреоидный зоб, состояние после тотальной тиреоидэктомии, лекарственный эутиреоз.



Все вышесказанное означает: рак простаты дал метастазы, несмотря на удаление яичек, проведенную тяжелую терапию. Просто, когда он впревые пришел к врачу, он был уже неоперабелен. Какая операция, если ПСА при первом обращении - выше ста? Выше ста - это прибор зашкаливает, такие значения не уточняют, нет нужды. Норма ПСА - до 4. Больше - тревога, УЗИ, биопсия. Когда он пришел впервые к врачу, тот вынужденно развел руками и сделал ему в боку дырочку, проведя в почку трубочку - нефростому. И повесил мешок с другого конца, без перспективы когда-нибудь вынуть этот мешок. Потому что мочеточник был перекрыт массой лимфоузлов, где сидели презлые метастазы. 
У человека - мерцалка. Т.е. сердце периодически начинает шалить. Предсердия, вместо того, чтобы сокращаться, асинхронно трепещут. Ну и что, зачем человеку в такой ситуации разжижать кровь? Да еще и варфарином, от которого он закровил в нефростомический мешок? Просто у человеческого сердца есть ушки. Смешно, правда? Ушки у сердца. Не любят их кардиологи, предпочли бы, наверное, обходиться без них, потому что в них, при мерцалке образуются тромбы. Которые потом летят в легочные артерии, застревают где-то там и вызывают тромбоэмболию легочных артерий. А вот это уже смерть. И мат-перемат дежурного реаниматолога, когда он слышит выражение "ТЭЛА поступает!" ...



Остальную часть его диагноза можно пропустить. Сейчас важно ему катетером выпустить мочу...
Катетер не проходит. Я малость злюсь, надеваю катетер на металлический проводник. Не проходит. Я понимаю, что надо готовить троакарную цистостомию, операцию, при которой в мочевой пузырь вставляют трубку. Но я беру цистоскоп и пытаюсь провести хотя бы мочеточниковый, самый тонкий катетер. Цистоскоп упирается в непреодолимое препятствие. Я глазом вижу, что мочеиспускательный канал заканчивается слепо, некуда уткнуться. Рак превратил простату в камень и не пропускает ничего... Гидроудар идет обратно, т.е. не проникает даже вода... Ладно, где наше не пропадал, готовлю троакарную цистостомию. Новокаином обезболивается зона, где должен пройти троакар (это такая полая трубочка с заостренным концом), маленький разрез, вводим троакар, толкаем поглубже трубочку, вынимаем троакар, фиксируем трубочку к коже. Вот и все... А, в центрах, по типу наших, делается еще рентген и УЗИ контроль. Делаю. Все нормально.
До трех часов ночи наблюдаю больного в отделении. Не кровит.

6:30 следующего утра. 


Телефонный звонок. 
-Доктор, срочно! Больному плохо!
-Бегу.
Ноги в кеды, взгляд на часы - 6:30. Чувство сожаления по поводу потерянного часа сна, бег. 
Больной сидит... В цистостомическом мешке - кровь. Чистая кровь, с умеренными сгустками... Бледный, холодный пот, пульс част и сбивается... Давление падает... Не к месту вспоминается пост коллеги, где был такой окрик "Ответственный дежурный в шоковый зал реанимации!" Но нет у нас шокового зала реанимации, мы - плановое учреждение... Да и звать самого себя к больному как-то глупо.
-Анестов сюда. Дежурного терапевта. Срочно готовьте плазму, совместите 4 единицы крови. Операционную!
-4?
-Да, он литр потерял.
-Тогда 1-й единицы хватит... 
-Он еще потеряет, ДВС в ходу... - В нефростомическом мешке те же сгустки. ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания - это хабах. Это хуже, чем хабах. Это... Впрочем, не будем ругаться, больница этого не любит. БОльница - как татами, ее уважать надо.
В этом время появляется зав. отделением. Ну слава Богу. 
Реанимация, промывание пузыря, одномоментно работают анесты (анестезиологи-реаниматологи): подогревается плазма, струйно вводится эритроцитарная масса...

Консилиум. Экстренный.

-Надо оперировать.
-ДВС в ходу... Он будет кровить, а мы не остановим.
-Откуда он кровит-то? - это я задаю малость истеричный вопрос, потому что трубка стоит правильно, потому что сразу после цистостомии он не кровил, клянусь бородой моего отца! 
-Диланян, это ДВС. Он так кровит не из большого сосуда. Нефростома стоит правильно, - Говорит Клирашев как-то тихо, мол, не психуй.
-В общем, я восстанавливаю ОЦК, налаживаю систему промывки, там посмотрим, - Лаффиуллин безуспешно пытается запихнуть-таки катетер.
-Давай. Пока - общий анализ крови, биохимию, коагулограмму, анализ из стом... 
-Твою мать! - ругается Лаффиуллин, - Ложный ход сделал! 
-Ничего. Вынимай проводник, смотри, хоть в пузырь попал? 
-В пузырь - Облегченно улыбается Лаффиуллин, - Можно систему наладить.
-Езжай домой, Диланян. Нормально все будет. - Клирашев смотрит на меня, молча берет меня за плечо и выпроваживает в курилку, - Дай сигаретку.
-Вы же не курите?
-Дай, тебе говорю..., - Закуривает.
-Диланян. Ты врач. Ты делаешь успехи, ты печатаешься в Европе, ты делаешь хорошие операции. Но запомни на всю оставшуюся жизнь: ты будешь их оперировать, а они будут умирать. Ты будешь делать все правильно, а они будут кровить. Ты назначишь все по гайдлайну, по протоколам, а он не среагирует на твое лечение. В одном случае из тысячи ты ничего не сможешь делать. Учись отпускать их. 
-Но...
-Диланян. У него заболевания, не совместимые с жизнью. Он протянет, максимум, месяц. Это терминальный рак. Не трогай его, слышишь? Дай ему умереть.
-Не моими руками. - Тушу сигарету, выхожу.
-Езжай домой...
-Нет. 

Вечер того же дня.

Реанимация. Гемоглобин падает... Промывная система не работает... Он так же кровит... Дежурный хирург принимает очередной аппендицит, со скучным лицом заказывает операционную... 
Я слоняюсь поблизости от реанимации. Пациент еще в сознании. В очередной раз подхожу к нему:
-Вот видите, Оганес Эдуардович, до чего меня довели простым катетером? - Улыбается он. Говорит с трудом, уже началась одышка. Крови мало, транспорт кислорода падает, мозг получает приказ дышать чаще...
Я стою и понимаю, что на моих глазах умирает человек. Умирает с улыбкой, он смирился с этой мыслю... Но ему все равно чертовски хочется жить...
-Скажите, пусть мне снотворное сделают, - Просит он, - А то до утра не засну...
"Милый, ты до утра не..." - Хорошо, что мысль остается невысказанной.
Сейчас, вот сейчас начнут пищать датчики. Начнут закрываться глаза... Будет белесая пленка на них, будут хрипы... Датчики начнут сходить с ума. Потом остановится сердца и загорится желто-красная лампа с противным, переходящим в чуть слышный ультразвук воем... Сейчас, сейчас... Анест толкнет меня, для порядку пару раз долбанет током, потом пойдет покурить. И откроется счет в моем собственном личном кладбище. Ведь он после моей операции закровил... 

Анест толкает:
-Диланян, гемоглобин держится.
-Сколько? 
-70. Уже час.

Но мне же запретили хоть как-то трогать его...
-Оперблок! Готовьтесь, ревизия мочевого пузыря!
-Через полчаса, - равнодушно зевает медсестра.
-Я через пять минут начну делать операцию на каталке.
-Поняла...

Ревизия мочевого пузыря. Разрез, открывается пузырь. Ни одной крупной ветки... Моя цистостома наложена правильно, классически, ход ее прямой... Диффузно кровит стенка мочевого пузыря рядом с точкой прохождения троакара... 
Грубый, очень грубый шов. Остановить, во что бы то ни стало! Иначе... Иначе он умрет. 
Останавливаю. Сверху в пузырь устанавливаю еще одну, гораздо более толстую трубку. КОнтролирую кровотечение. Выхожу сухим настолько, сколько я не выхожу из плановых операций. 
-Эй, что ты там сделал? - Анест шокированно смотрит на меня. 
-Что такое? 
-Гемоглобин растет! Через полчаса после того, как ты закончил! 
-Ну, льете же кровь?
-Да хрен с гемоглобином! ДВС прекратился!
-ТАк быстро?
-Ага...

 

Сон. Несмотря на усталость - беспокойный и поверхностный больничный сон.

Утро, конференция.

...-Известного конференции пациента ночью экстренно прооперировали, произвели ревизию мочевого пузыря, ушили стенки, остановили кровотечение. К утру состояние тяжелое, с положительной динамикой крови. ДВС прекратился.
В зале наступает гробовая тишина.
-Кто прооперировал? - Тихо, как бы нехотя, роняет слова Клирашев.
-Диланян.
-Сделал-таки, - Хмыкает Клирашев. 
Я обреченно жду расстрела.
-Молодец. А теперь встал и пошел нахер отсюда. Через час я позвоню тебе домой. Чтоб сам взял трубку.
Я улыбаюсь. В конференц-зале - смешки.
-Чего сидишь? Пошел нахер отсюда, тебе сказали...
С Клирашевым шутить нельзя. Расстреляет... Я встаю и... Домой... Дома хорошо... 

Я тебя сегодня выписал, острая задержка. Я выписал тебя, как мы пишем, "с улучшением". После всей эпопеи я тебя стабилизировал и выписал. Ты ходишь сам, хоть и с двумя мешками. Онкологи говорят, что пойдут на вторую лучевую. Что будут продолжать твою терапию. А они так говорят, только если видят, что ты проживешь еще хотя бы полгода. 
Ты не умер от моей руки. Я тебя выписал...