Время чтения: 4 мин.Варикоцеле - это болезнь у мужчин и подростков, при которой в области яичка и семенного канатика расширяются вены. До 40% бесплодия у мужчин обусловлены этим заболеванием. Занимаясь лечением этой патологии много лет и имея опыт около 2000 микрохирургических операций Мармара, я в данной статье рассказываю о сущности болезни, способах ее диагностики и правильного лечения.
Уже более 14 лет я занимаюсь лечением бесплодия у мужчин. Ежедневно 3–4 пары приходят ко мне с жалобой на отсутствие детей. Других жалоб, как правило, нет. Как водится, сначала по поводу бесплодия обследуется жена — ведь это у нее не возникает беременность. Массы анализов, ряд болезненных и дорогостоящих исследований, гормональный профиль, базальная температура...
И ничего. Никаких заболеваний, никаких причин бесплодия. Или, что хуже, обнаруживается какая-нибудь инфекция, пара вынуждена пройти долгое агрессивное лечение антибиотиками. А детей нет. Наконец, муж сдает спермограмму, и пожалуйста — грубые нарушения. В легких случаях нарушена подвижность сперматозоидов или внешний вид — морфология. В тяжелых — сперма есть, но в ней нет сперматозоидов. Что самое поразительное — никаких жалоб у мужа нет. Ну, изредка, после физической нагрузки потягивает яичко. Или есть какая-нибудь тяжесть в мошонке. Иногда можно услышать, что еще в детстве был установлен диагноз «Варикоцеле».
Варикоцеле — это расширение вен яичка. При этом заболевании возникает перегрев и отравление яичек, что приводит к нарушению роста и развития сперматозоидов. В половине случаев мужское бесплодие вызвано именно этой болезнью.
В норме кровь из яичка поднимается к почечной вене. Этому способствуют клапаны яичковой вены: по здоровой вене кровь может идти только от яичка к почечной вене.
Когда же вены яичка расширены, клапаны не могут закрыться полностью, и происходит обратный процесс: кровь из почечной вены поступает к яичку. Сразу возникает три повреждающих яичко фактора:
• Застой в яичковых венах: продукты метаболизма яичка, иначе говоря, яды, остаются около яичка.
• Яды, содержащиеся в почечной вене, поступая к яичку, отравляют его.
• Так как кровь в почечной вене на несколько градусов теплее, происходит перегрев яичка.
Таким образом, при варикоцеле яички нагреваются и отравляются.
Объясняя пациентам последствия варикоцеле, я привожу следующий пример: давайте возьмем здорового человека, заведем его в баню и станем поить водкой. Причем, в бане мы его закроем надолго, а водки дадим много. Потом выведем его на улицу и заставим бежать. Далеко ли он убежит? Сможет ли быстро бегать? Вот в роли такого человека и оказывается сперматозоид. Вместо того, чтобы развиваться в холоде, в здоровой среде, на его бедную голову сваливаются отходы жизнедеятельности почки, да вдобавок тепло. Стоит ли удивляться нарушениям в спермограмме? Нарушается подвижность — сперматозоид после «бани и водки» не может бежать. Нарушается морфология, иначе говоря, форма тела бедного любителя бани и водки — в спермограмме появляются дегенеративные формы.
За счет постоянного перегрева и отравления сперматозоидов, происходит ряд изменений: наиболее часто нарушается подвижность (астенозооспермия) и морфология (тератозооспермия) сперматозоидов, что приводит к мужскому бесплодию. На поздних стадиях варикоцеле, за счет повреждения ткани яичка, уменьшается продукция тестостерона — мужского полового гормона. Возникает эректильная дисфункция — от проблем с потенцией до полной неспособности совершить половой акт.
Недавно я принимал экзамен у студентов-медиков. На вопрос отвечал отличник, будущий уролог.
— Варикоцеле — расширение вен семенного канатика, в 95 процентах случаев бывает слева.
— А если и слева, и справа, что тогда?
— Тогда надо искать опухоль почки или органов малого таза...
— Ну, положим, нет опухоли. Что тогда?
— Тогда... Тогда это казуистика. Варикоцеле справа, без опухоли, встречается крайне редко.
Несмотря на то, что студент ошибся, я поставил ему «отлично». Ну, старался человек, не виноват же он в том, что большинство отечественных учебников постулируют именно левостороннее варикоцеле, а двустороннее не описывается вовсе. Цена такого неведения - это зачастую неверно поставленный диагноз.
Существуют современные работы западных ученых, где показано, что как раз в большинстве случаев расширение вен яичка — это двусторонняя патология. Соответственно, лечение должно затрагивать обе стороны — это обеспечивает лучший результат.
Причина "недогляда" за двухсторонним варикоцеле заключается в укоренившимся мнении о преимущественном наличии расширения вен только слева. Между тем, это мнение в корне ошибочно, что и было показано в целой серии исследований с применением цветного доплеровского картирования. К несчастью, когда писались старые учебные пособия по урологии, этой технологии просто не существовало.
Обследуя пациента с бесплодием и подозрением на варикоз вен мошонки, я провожу УЗИ и цветное допплеровское картирование органов мошонки с обеих сторон. Как стоя, так и лежа. Предварительно прошу, чтоб пациент минутку постоял, а если на улице холодно, обязательно погрелся.
Почему я это делаю? Часто наполнение яичковых вен происходит только в положении «стоя». А холод может вызвать спазм сосудов: их диаметр уменьшится, и я просто не увижу расширение вен.
Поэтому, если вам на основании УЗИ и доплера установили диагноз «варикоцеле слева», вспомните — попросили ли вас постоять перед обследованием? Посмотрели ли обе половины мошонки? Не было ли вам холодно сразу до или во время обследования? Провели исследование сначала стоя, потом лежа?
Хотя бы один ответ «нет» говорит о возможности неверного диагноза, поэтому следует обратить особое внимание как и где делают диагностику.
Суть данного заболевания — это расширение вен яичка и обратное поступление отравленной и теплой крови к яичку. Проблемы, создаваемые расширением вен — это мужское бесплодие из-за повреждения яичек, боль в области мошонки и, иногда, простатит. Вполне закономерно возникает вопрос: что именно вы, доктор, подразумеваете, говоря «лечение варикоцеле» и как вы собираетесь это делать?
Лечение варикоцеле — не только и не столько операция по удалению варикоцеле, но и избавление пациента от бесплодия, от боли и от простатита, т.е. решение проблем, вызванных... «червями в мошонке».
Без хирургического вмешательства сперматозоиды будут развиваться в ядовитой среде — соответственно любая стимуляция, будь то Спеманом, Спермактином, гормонами и т.п. приведут просто к большему числу образования дефектных, малоподвижных сперматозоидов, не способных к оплодотворению. Возможно ли лечение варикоцеле без операции? К сожалению, терапевтические, лекарственные или народные способы лечения варикоцеле в лучшем случае неэффективны, а в худшем - это просто потеря времени и уменьшение шансов на восстановление функции яичек.
Нет, к сожалению, не проще. В нескольких западных исследованиях показано, что при расширении вен в мошонке шансы на возникновение и нормальное течение беременности при ЭКО существенно ниже, чем после операции. Более того, хирургическая коррекция резко повышает вероятность спонтанной беременности. Согласно немецким исследованиям, наибольшей эффективностью обладает операция по методу Мармара: в течение года после операции вероятность забеременеть увеличивается на 52%, составляя в итоге через полтора-два года 65-70%.
Предлагая хирургическое лечение своим пациентам, я рассказываю им о преимуществах и недостатках всех существующих вариантов. Считается, что микрохирургическая операция Мармара при варикоцеле это лучший хирургический метод. Ни наиболее распространённая в прошлом операция Иваниссевича, ни современная лапароскопическая, ни склерозирование яичковых вен не обладают ее преимуществами и эффективностью.
На основании многолетних сравнительных исследований Европейская и Американская Ассоциации Урологов рекомендуют именно метод Мармара, как «золотой стандарт» лечения варикоцеле. У каждого пациента, кому я предлагаю именно эту операцию, возникает вопрос: Почему именно этот способ? Почему не лапароскопия? Почему не стандартная операция Иваниссевича? Почему не эмболизация яичковой вены, не микрохирургический анастомоз?
Первое, и, пожалуй, самое важное — операция Мармара приводит к большему количеству улучшения качества спермы и возникновению беременности. Таков не только мой собственный опыт, но и данные Европейской и Американской Ассоциации Урологии. Показано, что даже в тяжелых случаях мужского бесплодия у оперированных пациентов существенно выше вероятность зачатия.
Отличие методики Мармара заключается в использовании мощного хирургического микроскопа, что позволяет обработать все мельчайшие вены. Именно поэтому рецидив варикоцеле после данного вмешательства встречается не чаще, чем в 0,5-1,0%, тогда, как лапароскопическая операция варикоцеле приводит к рецидивам в 5–10%, а операция Иваниссевича — до 40%.
При большинстве типов операций артерия яичка повреждается от 10 до 40% случаев, что приводит к резкому ухудшению питания яичка. В нашем же случае используется операционный микроскоп, который позволяет сохранить яичковую артерию. Применение европейского "золотого стандарта" подготовки пациента к вмешательству сводит к нулю вероятность осложнений.
Это стандартное осложнение (вплоть до 30%) практически всех типов хирургических процедур. Возникновение водянки яичка (гидроцеле) требует повторной операции. Исключением является микрохирургическая операция варикоцеле — семикратное увеличение операционного поля позволяет не перевязать лимфатические сосуды и избежать водянки яичка.
За счет минимального разреза (не более 1,5 см) болевые ощущения после микрохирургического вмешательства практически не выражены. Пациент выписывается домой на следующий день. При этом, способ Иваниссевича характеризуется большим разрезом и неделей боли. Лапароскопия при варикоцеле — это обязательный вход в брюшную полость, с риском повреждения внутренних органов.
Известно, что рентгеновские лучи повреждают яички, что может привести к неизлечимому варианту тяжелого радиационного бесплодия. Это единственная причина, почему я не рекомендую эмболизацию или склерозирование яичковой вены — данная операция проводится под рентгеновским контролем, часто с высокой лучевой нагрузкой для пациента.
Автор статьи: Оганес Эдуардович Диланян, хирург-уролог-онколог, к.м.н.
Дата первоначальной версии - 01.03.2015г.
Статья проверена и актуализирована 06.06.2021г.
Список литературы:
-Великие дебаты о влиянии варикоцеле на бесплодие
-Руководство EAU по мужскому бесплодию
-Негативное влияние варикоцеле на свойства спермы
-Руководство Американской Ассоциации Урологии
-Сравнение методов хирургического лечения
