Пудендальная нейропатия

Время чтения: 5 мин.

О сдавлении нерва и нежелании жить.

Пудендальная невралгия – она же - нейропатия полового нерва – это одно из худших состояний, доводящих человека до… нежелания больше так жить, это если простым языком. В данной статье я делюсь своим опытом диагностики и лечения этого заболевания, пытаясь не загружать читателя медицинскими терминами и сленгом.

Боль. Тяжелая, изматывающая, заставляющая менять образ жизни. Утро каждого дня описывается одним выражением: «страх ожидания усиления боли». Утром еще как-то можно жить, но не дай Бог, если нужно просто посидеть. Весь день, весь вечер – ожидание сна. Разнообразие болевых ощущений: жжение в уретре, боль в мошонке или половых губах и влагалище, тяжелое онемение или наоборот – гиперчувствительность в промежности. Хуже всего – ощущение инородного тела, вызывающее при рассказе стойкую ассоциацию с ужасами инквизиции: иголка в половых органах, ветка в уретре или гвоздь в заднем проходе.

На этом фоне меркнут обычные симптомы: спазм, стреляющие и колющие боли в анусе, мошонке, половом члене или влагалище. Меркнут, потому что человек с пудендальной невралгией как правило, точно знает, что всякого рода спазмы, стрельбы и колики – это преходящее, это сейчас пройдет. А вот постоянная фоновая боль останется. Как и вызванная ею депрессия. Жизнь с защемлением полового нерва – это безрадостное существование. Что хуже всего, после месяцев и лет поиска диагноза оказывается, что лечение чаще всего сводится к тем же антидепрессантам и антиконвульсантам... И вот тут есть одно "но": рассмотрение хирургических методов лечения.

Как понять, что болит именно срамной нерв?

Причин для самых различных болей в тазовой области – вагон и маленькая тележка. Далеко не каждая боль обусловлена пудендальной невралгией или сдавлением полового нерва. Именно поэтому, мы в нашей клинике, перед тем, как установить этот диагноз, вдумчиво и обоснованно исключаем другие причины боли.
Разработаны определенные характерные черты для этой патологии – так называемые Нантские критерии.

Нантские критерии пудендальной невралгии

Боль (жжение, чувство инородного тела, гиперчувствительность и т.п.) в зоне, за которую отвечает половой или срамной нерв.
Боль возникает или усиливается в положении сидя
Боль не вызывает нарушения сна
Нет серьезных нарушений чувствительности
Блокада пудендального нерва снимает болевой синдром

История одного из пациентов с проблемой срамного нерва

В кабинет входит один из моих врачей с пациентом, мужчиной примерно 40 лет. Я привычно встаю, здороваюсь.
-Присаживайтесь, пожалуйста.
-Доктор, Вы сильно будете против, если я постою? Три часа летел к вам, потом – час в такси, сил никаких.
-Пудендальная нейропатия?
-Да. Для меня хуже нет, чем сидеть. Стоя еще можно жить…
Врач представляет историю болезни пациента. Они уже минут 30-40 общались, мой коллега выяснил весь анамнез и рассказывает, в общем-то, довольно типичную историю.
…-Многократное лечение хронического простатита, массаж и физиотерапия предстательной железы на протяжении уже 7 лет. Также консультирован проктологом, была операция по поводу геморроя – на болевой синдром никак не повлияло. Со временем боль стала только хуже – теперь болит анус, мошонка, постоянное ощущение иглы в мочеиспускательном канале. В положении сидя усиливается жжение во всей зоне: промежности, особенно – в уретре и теперь уже в анусе. Сон не нарушен, грубых нарушений чувствительности нет. Простата практически здорова: ни по анализам, ни по пальпации патологии нет.
-А я говорил! Говорил, что у меня нет простатита. – Возмущенно перебивает пациент, - Будто других диагнозов нет.
-Другой диагноз есть, к сожалению. Синдром хронической тазовой боли.
-А вот его мне и поставили в конце концов. Что только не назначили. Антидепрессанты, антиконвульсанты, гормоны, обезболивающие такими курсами, что пришлось потом желудок лечить. Я уже фармакологом стал – так хорошо в этих лекарствах разбираюсь. Теперь к психиатру отправляют, потому что я ненавижу муравьев. Сказал как-то эту фразу, имея в виду вибрацию и мурашки в мошонке…
-Погодите к психиатру. Что на МРТ таза?
-Ни-че-го! Боль у меня справа, а ставят мне по МРТ маленькую грыжу слева. Теперь к тому же у меня эрекция страдает
-Ясно. Смотрите. Боль у Вас в зоне иннервации пудендального нерва, серьезных нарушений чувствительности нет. Сон не нарушен. Боль усиливается, когда Вы сидите. Это уже три признака патологии пудендального нерва, возможно - его ущемления в канале Алкока. Делаем три исследования: УЗИ с доплером пудендальных артерий, ЭНМГ - электронейромиографию пудендальных нервов датчиком Святого Марка и блокаду пудендального нерва. С результатами возвращаетесь, принимаем решение.
-Да, Ваш доктор уже выписал мне эти направления и объяснил, зачем это все нужно…

Откуда берется эта болезнь?

Пудендальная невралгия – редкое заболевание, характеризующееся болью, жжением, ощущением инородного тела в зоне органов промежности, мочеиспускательного канала и ануса. Чаще всего оно обусловлено сдавлением или защемлением полового (срамного или пудендального) нерва под сакроспинальной связкой и в канале Алкока.

После того, как вы выстрелили,
любые действия со спусковым крючком
не вернут состояние раненого к норме.

Причины пудендальной невралгии

Существует несколько причин этой болезни. Иногда – это травма, приводящая к фиброзу (рубцеванию) сакроспинальной связки. Такая травма может встретиться из-за родов крупным плодом, например. Изредка причиной может быть внеполойо эндометриоз. Зачастую нам в разговоре с пациентом удается выявить какой-нибудь эпизод истинного воспаления в органах малого таза, после чего и начинаются невропатические явления.
Для примера – простатит или цистит, которые успешно поддаются терапии.
Давайте подумаем вот над чем: пациент переносит какое-нибудь воспалительное заболевание. Успешно лечится, отмечает положительную динамику. Но исподтишка начинаются постоянное жжение в мочеиспускательном канале, ощущение иглы. Ладно, думает пациент, это я, наверное, не долечился. Второй, третий… двадцатый поход к врачу. Но что-то легче не становится.
А вся беда в том, что изначальный простатит или цистит давно уже вылечены, нет там никаких бактерий, лейкоцитов, воспаления.
Это воспаление, как спусковой крючок пистолета, запустил процесс рубцевания связок, которые зажали, защемили, заблокировали, как хотите, пудендальный нерв.
И не нужно дальше упорно пытаться лечить цистит или простатит. Нет их, вылечены они давно.

Совсем немного анатомии… Чтобы понять, что к чему.

Анатомия пудендального нерва

Пожалуйста, посмотрите на один единственный рисунок. Вот он – половой нерв. Пудендальный, срамной, как хотите. Идет рука об руку с пудендальной артерией и веной.
Вот этот нерв нырнул под место соединения кости и сакроспинальной связки. Если эта связка подвергнется рубцеванию и сократится, то она сдавит (защемит, заблокирует) нерв.
Дальше пудендальный нерв входит в канал Алкока. Если стенки этого канала подвергнутся воспалению – произойдет… Все то же самое - фиброз. Нерв ущемится. Сожмется. Нарушится его кровоток. И нерв начнет посылать сигналы боли, жжения, инородного тела, онемения в головной мозг.

Диагностика пудендальной нейропатии

Когда мы подозреваем защемление нерва, мы обязаны это доказать. Согласитесь, нельзя предлагать человеку операцию, основываясь только на подозрении.
Нельзя. Вы согласны с этим, и я тоже. Но… Но не существует визуализационных методик для того, чтобы доказать, что нервный ствол сдавлен под связкой или в канале Алкока. У меня масса исследований МРТ и КТ, где пудендальные нервы, их каналы, связки описываются, как идеальные, просто прекрасные. А у пациентов с этими КТ или МРТ – тяжелые, изматывающие боли.
Почему? Да потому что изменения связки при фиброзе ничтожны, канал очень мал и сдавить, защемить этот нерв очень, очень легко полумиллиметровым сжатием. Никакая томография этого не увидит. Как ни странно, в данном случае предпочтительнее УЗИ полового нерва, однако крайне мало специалистов владеют этой методикой. Один из них работает у нас :-)

Методы диагностики

УЗИ пудендальных артерий

Помните, что внутренняя пудендальная артерия проходит в том же канале? Логично, что если канал сжат, то и артерия будет сужена и скорость кровотока в ней будет меньше, чем обычно.
Довольно неплохой индикатор.

Нейромиография пудендального нерва

Это исследование скорости передачи нервного сигнала по пудендальному нерву – демонстрирует поражение именно нерва. При иной патологии результаты данного исследования будут нормальными. Тоже, к сожалению, не стопроцентный метод.

Блокада пудендальных нервов

Введение (инъекция) местного анестетика и гормона к основному стволу нерва. Выполняется под рентгеновским контролем. Если боль проходит на 24-36 часов, то это свидетельствует о возможной эффективности операции.

История пациента с защемлением пудендального нерва

-Оганес Эдуардович, у меня все исследования готовы! – Почему-то радостно говорит пациент, который по-прежнему отказывается присесть на стул.
-Хм. Впервые вижу, чтобы кто-то так радовался плохим результатам анализов, - Удивляюсь я.
-Видите ли… Во-первых, сразу после блокады я был – как в раю. Целые сутки я ходил, бегал, садился где хотел. Боли не было. Во-вторых, я перечитал массу литературы и понимаю, что есть большая вероятность, что операция поможет. Что это точно защемление нерва.
-Да. Вы правы… Я, собственно и склоняюсь к тому, чтобы предложить Вам операцию.

«Прибегнуть к хирургии можно,
только если терапия подписалась в своем бессилии»

Хирургическое лечение защемления пудендального нерва.

В чем суть операции? Поможет ли она? Какие могут быть побочные действия и осложнения? Вот основные вопросы, встающие перед пациентами, готовящимся к операции по поводу защемления срамного нерва.

Суть операции: иссечь сакроспинальную связку и рассечь канал Алкока, чтобы на протяжении освободить нерв от сдавления. Мы это делаем лапароскопическим способом, без больших разрезов, и полностью освобождаем нерв от сдавливающих факторов.

Поможет ли операция? К сожалению, нет точной статистики на эту тему: патология редкая, мало кто ею занимается, представленные исследования довольно скудные и спорные. Мои собственные данные не сильно отличаются от таковых, представленных другими хирургами: вероятность полного или частичного успеха расценивается от 83 до 93,8 процента (6,2 процента пациентов, оперированных мной, были в той или иной степени недовольны, некоторые сообщили о сохранении чувства онемения через полгода после операции. Из них около 2% пациентов отметили возвращение симптомов через 1-1,5 года после операции). Столь высокий процент успеха обусловлен крайне жестким подбором пациентов на операцию. Должен подчеркнуть, что среди довольных операцией пациентов примерно треть сообщает об остаточных симптомах (незначительная зона жжения в уретре или на коже промежности, чувство мурашек, вибрация и т.п.), однако эти остаточные симптомы, согласно проведенному анкетированию не портят или портят минимально качество их жизни. Часть из них после приема двух - трех курсов терапии, направленной на восстановление миелиновой оболочки, отмечают полное выздоровление.

Через три месяца после операции

-Как самочувствие? Вижу, уже сидеть можете?
-Оганес Эдуардович, смотрите. Могу сидеть, но заставляю себя вставать и размяться каждые 1,5-2 часа, поставил напоминалку на телефон. Из остаточных явлений – иногда – мурашки по коже промежности, небольшое онемение как бы внутри, когда мочусь – слабое жжение. За эти три месяца есть значимый сдвиг, даже если так останется – буду счастлив. Тяжелой боли-то нет. Сначала, в первый месяц после операции просыпался в испуге, что начнет утром опять болеть. Самое странное – что эрекция восстановилась.
-Ну, это не странно. Вместе с пудендальным нервом высвобождается ведь и внутренняя половая артерия, а она половой член кровоснабжает.
-Ах вот, в чем дело. Спасибо Вам, доктор! Всего доброго!
-Э, нет, дорогой мой. Вам рано пока прощаться со мной и моей командой. Вам со мной дружить еще несколько лет, с периодическими визитами и контролем Вашего состояния.

Я намеренно привел в этой статье пример пациента, у кого боли ушли не сразу и не полностью. Основной посыл: операцией все не заканчивается – требуется еще и восстановить нерв. Порой – это долгая и упорная работа врача и пациента.

Наши преимущества