Эндовидеохирургические одномоментные операции в урологии

Российский Медицинский Вестник

И.Е.Хатьков, О.Э.Диланян

Цель обзора: показать актуальность внедрения эндовидеохирургических одномоментных вмешательств в урологическую практику.

Основные положения обзора: Одномоментная хирургическая коррекция сочетанных патологий позволяет избавить пациента от двух и более заболеваний, избежать осложнений повторной анестезии и операции, исключить синдром «взаимного отягощения» заболеваний, устранить риск обострения сочетанного заболевания и его осложнений в послеоперационном периоде. Однако применение традиционной «открытой» хирургии в таких случаях ограничивается возможностью выполнения сочетанного этапа из одного и того же доступа. Применение эндовидеохирургических технологий позволяет выполнять одномоментные вмешательства на контрлатеральных или далеко друг от друга расположенных органах с сохранением преимуществ минимальной травматичности. Анализ доступной литературы дает основание предполагать, что одномоментные эндовидеохирургические вмешательства технически выполнимы, эффективны и безопасны. Их применение позволяет успешно лечить пациентов с сочетанными заболеваниями мочевыделительной системы, а также пациентов с сочетанием урологических и хирургических патологий.

Заключение: Возросшая частота встречаемости сочетанных заболеваний, эффективность и безопасность их эндовидеохирургического лечения, вместе с тем отсутствие в литературе достаточных данных об особенностях проведения, классификации, показаниях и противопоказаниях делают перспективным более глубокое изучение данного вопроса.

Ключевые слова: Одномоментные операции, симультанные операции, эндовидеохирургия, одномоментные эндовидеохирургические операции.

Существует множество терминов для определения вмешательств, выполняемых одновременно на разных органах. Эти операции в различных источниках назывались симультанными, сочетанными, одномоментными, комбинированными, обширными, синхронными. В данной работе используются определения, данные академиком РАМН В.Д. Федоровым, так как предложенная им классификация подразделяет одномоментные операции по патогенетическому принципу [1]. Согласно этой классификации, комбинированными называются вмешательства, направленные на одномоментное устранение единого патологического (онкологического) процесса на двух и более органах. Симультанные операции – одномоментные вмешательства по поводу сопутствующих заболеваний двух и более органов.

Исторические аспекты. Интерес хирургов к проведению симультанных и комбинированных операций за последнее столетие стремительно растет. Это обусловлено ростом количества больных, требующих выполнения указанных вмешательств, а также расширением показаний к радикальным операциям у пациентов онкологического профиля. Если в начале прошлого столетия такие операции носили «вынужденный» характер и выполнялись по поводу одновременно возникших острых патологий [2], то уже к середине 30-х годов стали появляться сообщения об обширных одномоментных плановых вмешательствах [3]. К середине 80-х годов был накоплен значительный опыт подобных вмешательств в хирургии, что позволило провести анализ осложнений и летальности, выявить закономерности возникновения сочетанной хирургической патологии, определить показания и противопоказания к одномоментным вмешательствам. Большинство авторов приходили к выводу, что количество послеоперационных осложнений и летальность при симультанных операциях не увеличиваются и не отличаются по характеру от осложнений при обычных операциях [4,5], а некоторые авторы указывали даже на снижение количества осложнений в послеоперационном периоде, что объяснялось отсутствием вероятности обострения сопутствующего заболевания после симультанной операции [6]. Между тем, часть авторов указывало на возрастание количества осложнений при выполнении одномоментных операций [7]. Довольно значительная часть осложнений была связана с необходимостью выполнить вмешательство из двух отдельных хирургических доступов: возрастала доля гнойно-септических осложнений, отмечалось худшее заживление ран, в позднем послеоперационном периоде возрастала доля возникновения вентральных грыж [7]. Учитывая эти обстоятельства и анализируя собственный обширный опыт, Милонов и соавт. (1982 г.) рекомендовали ограничить применение сочетанных операций возможностью их выполнения из единого хирургического доступа [8].

Одномоментные вмешательства: преимущества и недостатки. Симультанные операции имеют ряд очевидных преимуществ. Это избавление пациента от двух и более заболеваний, позволяющие избежать повторных обследований и госпитализаций, устранение риска повторной анестезии и ее осложнений, исключение синдрома «взаимного отягощения» заболеваний. Также отсутствует риск обострения сочетанного заболевания и его осложнений в послеоперационном периоде по поводу основного заболевания при разделении этих операций во времени. В случае выполнения симультанного вмешательства пациенту не приходится повторно принимать тягостное для психики решение о необходимости прохождения всех этапов повторного оперативного вмешательства: догоспитального обследования, подготовки к вмешательству, самой операции. Это, в свою очередь, непосредственно способствует улучшению результатов и хорошей реабилитации [9]. Послеоперационный период и связанные с ним явления – боль, парез кишечника, рвота, переживаются только один раз. Также устраняется риск неспецифических осложнений, таких, как тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), пневмония, возможные воспалительные осложнения при проведении повторного вмешательства на фоне сниженного после первой операции иммунитета. Кроме того, отсутствует вероятность обострения сочетанной болезни в послеоперационном периоде, отсутствуют симптомы и осложнения последнего, что облегчает трактовку послеоперационной клинической картины для врача [10].

Эти преимущества делают симультанные вмешательства методом выбора в лечении больных с сочетанной хирургической патологией. Однако наличие ряда недостатков традиционных "открытых" симультанных вмешательств ограничивают их применение.

В первую очередь, это расширение объема операции и увеличение времени хирургического вмешательства, приводящих к возрастанию операционного риска и увеличению количества осложнений [11]. При этом, согласно различным исследованиям, выполнение симультанного этапа не увеличивает (или увеличивает незначительно) общее время операции, если используется один и тот же доступ для выполнения обоих вмешательств. [12]. Бесспорным считается увеличение времени вмешательства в случаях, когда каждая из операций выполняется из разных доступов [13]. Дополнительная травматизация тканей при создании второго доступа, их вероятное инфицирование, возможная неподготовленность органа к вмешательству - вот главные факторы, которые, помимо увеличения операционного времени ограничивают применение симультанных операций [14]. Основные осложнения «открытых» одномоментных вмешательств связаны с травматичным доступом: это гнойно-септические осложнения брюшной полости и стенки, длительный парез кишечника, боль, требующая применения наркотических анальгетиков, уродливые рубцы и послеоперационные вентральные грыжи [14]. Таким образом, выполнение одномоментных вмешательств до введения эндовидеохирургических технологий ограничивалось возможностью их выполнения из единого доступа. Вмешательства на контрлатерально или далеко расположенных друг от друга органах выполнялись раздельно [7,8].

Внедрение эндовидеохирургических технологий: Стремительное развитие эндоскопических технологий позволило внедрить их во многие области хирургии. Малая травматичность, прецизионное выделение, рассечение и анастомозирование всех анатомических структур, минимальная кровопотеря, снижение потребности в обезболивающих препаратах, минимизация гнойных осложнений, предупреждение развития спаечного процесса, сокращение реабилитационного периода и хороший косметический эффект - вот те преимущества, которые предоставляет эндовидеохирургия [15,16,17]. Различные лапароскопические операции с успехом применяются в абдоминальной хирургии, колопроктологии и гинекологии. Активно развивается лапароскопическая урология: во многих клиниках России выполняются лапароскопические вмешательства по поводу заболеваний почек, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы [18]. Как показано в ряде исследований, даже при выполнении сложных операций с большим, чем при стандартных операциях, количеством троакаров, при необходимости создания открытого доступа для извлечения органа травма хирургического доступа оказывается меньше, чем предполагаемая травма при традиционной открытой операции [15,17,19,20]. Резко снижается количество гнойно-септических осложнений, парез кишечника в послеоперационном периоде встречается реже, в связи с большими возможностями прецизионного выполнения вмешательства гораздо в меньшем количестве образуются спайки.

Эндовидеохирургические одномоментные операции: Важным аспектом внедрения эндовидеохирургических технологий при одномоментных вмешательствах является увеличение частоты встречаемости сочетанных заболеваний, требующих хирургического вмешательства. Так, по данным ВОЗ, до 63% пациентов, поступающих в хирургический стационар по поводу одного заболевания, имеют необходимость в хирургическом лечении одного и более сочетанных болезней. Это обусловлено как возрастанием «случайных» сочетаний патологий различных органов, так и возникновением сочетанных заболеваний, имеющих общие патогенетические корни. С накоплением опыта эндовидеохирургических вмешательств закономерно встает вопрос о возможности выполнения одномоментных вмешательств этим путем. Наряду с преимуществами минимальной травмы, лапароскопический доступ обеспечивает хорошую визуализацию и возможность манипуляции на всех органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Как следствие, отпадает необходимость создания двух травматичных доступов для манипуляций на контрлатерально или далеко друг от друга расположенных органах. Именно данное обстоятельство позволяет внедрить эндовидеохирургический способ для выполнения одномоментных вмешательств.

Так, одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний является желчнокаменная болезнь. Ее широкой распространенностью можно объяснить частоту сочетания этого заболевания с другой патологией органов брюшной полости, гинекологическими и урологическими заболеваниями. Существуют веские клинические аргументы за одномоментное лечение ЖКБ и сочетанных урологических заболеваний, так как симультанная холецистэктомия исключает возможность осложнений желчнокаменной болезни в послеоперационном периоде. В современной литературе имеется множество наблюдений данного осложнения, требовавшего холецистэктомии в ближайшем послеоперационном периоде [21,22]. Подобное осложнение является крайне неблагоприятным: послеоперационный холецистит характеризуется крайне тяжелым течением, а результаты лечения - худшими результатами. Это подтверждается исследованием C. Mcsherry, F.Glenn, 1981: они наблюдали развитие острого холецистита после операций на органах брюшной полости в 3,8% случаях, а смертность при лечении этого осложнения составила 10,9% [6]. По данным G. Pecorella et al.(1987), острый послеоперационный холецистит составляет 0,89% от всех случаев острого холецистита и отличается более тяжелым течением [22].

Если до появления эндовидеохирургических методов одномоментное лечение холецистолитиаза и иных хирургических заболеваний ограничивалось возможностью их выполнения из одного доступа [7,8], то на современном этапе развития вопрос обстоит несколько по-другому. Лапароскопическая холецистэктомия, являясь с одной стороны, "золотым стандартом" лечения холецистолитиаза, а с другой - предоставляя возможности доступа практически к любому органу брюшной полости и забрюшинного пространства, может являться лучшей альтернативой "открытой" хирургии при выполнении симультанных операций. Choi et al в 2003-м году применили лапароскопическую холецистэктомию у 2-х пациентов непосредственно перед трансплантацией почки. Необходимость данного вмешательства в обоих случаях было обусловлено опасениями за возникновение острого послеоперационного холецистита на фоне иммуносупрессивной терапии, а выбор лапароскопического доступа было обосновано ее минимальной травматичностью [23]. В обоих случаях операции прошли без осложнений.

Tsivian et al. в 2009-м году опубликовали данные о 19 пациентах, подвергнутых симультанной холецистэктомии и различным операциям на почках. Авторы пришли к выводу, что симультанная операция при сочетании заболеваний почек с холелитиазом выполнима, безопасна и может быть рекомендована для выполнения при условии тесного взаимодействия абдоминальных хирургов и урологов [24].

Распространенной проблемой современной урологии являются сочетанные урологические заболевания. Общность эмбрионального и антенатального развития, а также одинаковые механизмы возникновения заболеваний обуславливают довольно большую частоту встречаемости двусторонних поражений надпочечников, почек и мочеточников. С другой стороны, тесная функциональная связь органов мочевыводящей системы приводит к возникновению и развитию осложнений в виде поражения второго и более органов при патологии одного.

Так, мочекаменная болезнь имеет двустороннее течение в 15-30 % [18]. Наиболее часто это наблюдается при образовании больших и коралловидных камней, что связано со специфическим влиянием факторов патогенеза на обе почки (например при гиперпаратиреоидизме).

В клинической практике часто встречаются двусторонние поражения почек, такие, как нефроптоз (8-23%), гидронефроз (4,8-17%), солитарные кисты почек (9%). Все чаще выявляются билатеральные опухоли почек [18].

Двусторонняя патология почек, требующая хирургического лечения, является сложной задачей современной урологии. Необходимость двух люмботомических доступов ухудшает течение послеоперационного периода.

Патогенетическую и функциональную общность возникновения урологических заболеваний хорошо демонстрирует возникновение дивертикулов при доброкачественной гиперплазии предстательной железы [18]. Показано, что оперативное лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы (трансуретральная резекция, чреспузырная аденомэктомия и т.п.) без иссечения дивертикулов приводит к худшим результатам: за счет неопорожняемых дивертикулов возникают инфекции ложа предстательной железы, долго сохраняется послеоперационный отек [25]

В урологической практике эндовидеохирургические изолированные операции с успехом применяются для лечения самых разнообразных патологий [18]. Что же касается эндовидеохирургических симультанных операций по поводу сочетанных урологических заболеваний, то при анализе литературы нам удалось обнаружить лишь статьи о единичных случаях или малых сериях выполнения этих вмешательств. Возможность одномоментного лапароскопического вмешательства по поводу сочетания гидронефроза и мочекаменной болезни или вторичных камней пораженных гидронефрозом почки продемонстрировали Whelan и Wiesenthal в 2004-м году[31].Gupta et al. в 2005-м году опубликовали статью об одномоментной лапароскопической адреналэктомии и двусторонней пластике лоханочно-мочеточниковых сегментов справа и слева [26]. Lane, Desai и Gill в 2006-м году представили доклад об успешной одномоментной лапароскопической резекции левой части подковообразной почки и пластике лоханочно-мочеточникового сегмента правой [27]. Shah et al в 2006-м году опубликовали данные о 3-х случаях одномоментного лапароскопического иссечения вторичных дивертикулов мочевого пузыря в сочетании с лазерной энуклеацией простаты по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) [28]. Другой доклад, представленный Kumar et al.(2007), касался симультанной лапароскопической робот-ассистированной пластике лоханочно - мочеточникового сегмента обеих почек по поводу двустороннего гидронефроза [29]. В серии исследования 20 пациентов Srivasta et al. (2008) показали возможность одномоментного удаления камней (пиелолитотомия или уретеролитотомия) и пластики лоханочно – мочеточтникового сегмента (ЛМС) лапароскопическим доступом[30]. В литературе описаны единичные случаи одномоментной лапароскопической билатеральной нефрэктомии, резекции почки и пластики ЛМС, иссечения окололоханочных кист в сочетании с контрлатеральной пиело- или уретеролитотомией. Все авторы отмечали хорошие результаты одномоментных вмешательств, отмечали их эффективность и безопасность.

Заключение: Актуальность одномоментного хирургического лечения сочетанных заболеваний обусловлена несколькими факторами. Во-первых, это возрастание частоты «случайных» сочетаний патологий различных органов, что связано с увеличением встречаемости отдельных заболеваний. Во-вторых, это увеличение количества сочетанных заболеваний, имеющих общие патогенетические корни. В-третьих, это взаимное отягчающее влияние сочетанных заболеваний друг на друга и вероятное возникновение обострения сочетанного заболевания после хирургической коррекции основного. Проведение одномоментных операций позволяет успешно вылечить пациентов с сочетанными заболеваниями, однако применение «открытой» хирургии в таких случаях ограничивается возможностью выполнения симультанной операции из единого доступа. Между тем, в урологическую практику активно внедряются эндовидеохирургические вмешательства: минимально-инвазивный доступ позволяет лечить различные урологические заболевания с меньшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, лучшими функциональными результатами и большим комфортом пациентов. Анализ доступной литературы дает основание предполагать, что выполнение симультанных операций эндовидеохирургическим доступом позволит успешно лечить пациентов с сочетанными заболеваниями мочевыводящей системы, а также пациентов с сочетанием урологических и хирургических заболеваний.

Все авторы приходят к мнению о технической возможности выполнения этих вмешательств [31], подчеркивают их безопасность и эффективность [30,32]. Наряду с этим, авторы отмечают отсутствие в литературе данных о классификации, показаниях и противопоказаниях, особенностях проведения симультанных вмешательств в урологии[30]. Большинство исследований на эту тему носят характер единичных или малых серий наблюдений.

С одной стороны – возросшая частота встречаемости сочетанных заболеваний и возможность их эффективного и безопасного симультанного лечения эндовидеохирургическим способом, с другой стороны – отсутствие в литературе достаточных данных об особенностях проведения, классификации, показаниях и противопоказаниях делают перспективным более глубокое изучение данного вопроса.

Список литературы:

1. Федоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции. Хирургия 1983; 3: 8-15

2. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 168 с.

3. Вишневский А.В. Одномоментная через один разрез операция на почке, желчном пузыре и слепой кишке под местной анестезией. Казанский мед. Журнал 1931; 8:846-51

4. Спивак В.П., Рубан В.Н. Сочетанные операции на органах брюшной полости. Клин Хирургия 1984; 8:70-2

5. Шенгера Л.В. Сочетанные операции в плановой абдоминальной хирургии. Клин Хирургия 1987; 9: 48-50

6. McSherry C.K., Glenn F. Biliary tract surgery concomitant with other intra-abdominal operations.Ann Surg. 1981 Feb;193(2):169 75.

7. Esser G., Rollef S., Altmeier R. Simultaneingriffe bei Abdomenmehrfacher Krankungen. Chirurg 1975; 46:179 83

8. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А., Аврамов Ю.Ю., Авакян Р.Б. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. Хирургия 1982; 2: 89-94

9. Cattaneo A.D., Menichini U., Rosso L., Raveda E. La nevrosi delpaziente chirurgice. Minerva chir. 1980; 35 (13/14):1063-6.

10. Rosemurgy A.S., McAllister E., Karl R.C. The Acute Surgical Abdomen after Cardiac Surgery, Involving Extracorporeal Circulation. Ann.Surg 1988; 207 (3): 323 6

11. Lohlein D., Pichmayer R. Simultaneingriffe bei Operationen Magen, Duodenum und Gallenwegsystem. Zbl Chir 1977; 102 (19): 1174 82

12. Аврамов Ю.Ю. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. Дисс. …канд. Мед. Наук М., 1984, 151 стр.

13. Хатьков И.Е. Одномоментное лечение больных с сочетанной хирургической патологией: Дисс. … канд. мед. наук. Саратовский государственный медицинский университет. 1994 год.

14. Esser G., Wirtz G. Indication und Prognose Prophylaktischen und Simultaner Operationen in der Bauchhole. Zbl Chir 1987; 112: 1099 106

15. Луцевич О.Э., Вторенко В.И., Галлямов Э.А., и др. Лапароскопия в неотложной хирургии: современное состояние проблемы. Здоровье столицы. VII Московская ассамблея.: Сб. науч. трудов. - Москва 2008г. -М.: ГЕОС, 2008.

16. Федоров И.В., Сигал Е.И., Курбангалеев А.И. и др. Оперативная лапароскопия в хирургии, гинекологии и урологии. М.: ПРОФИЛЬ, 2007. - 288 с.

17. Хатьков И.Е., Волков Т.В., Биктимиров Р.Г. Лапароскопическая радикальная простатэктомия. М.: Медицинское Информационное Агентство 2007

18. Wein A.J., Kavoussi R.L., Nowick A.C., Partin A.W., Peters C.A. et al Campbell-Walsh Urology Ninth Edition/ Saunders Elsevier 2007

19. Емельянов С.И. с соавт. Иллюстрированное руководство по эндоскопической хирургии. М., МИА. 2005 г - 218 с.

20. Хатьков И.Е., Агапов В.К., Цвиркун В.В. и др. Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении расширенных и комбинированных вмешательства. Здоровье столицы. VII Московская ассамблея.: Сб. науч. трудов. - Москва 2008г.-М.: ГЕОС, 2008.

21. Glenn F., Wartz G.E. Acute Cholecystitis Following the Surgical Treatment of Unrelated Diseaese. Surg. Gynec. Obstet 1954; 102:145 54.

22. Pecorella G., Pepe G., Caruso M., Pepe F., Panella P., Monciino P., Calì V. Acute postoperative cholecystitis Minerva Chir. 1987 Apr 15;42(7):644-8

23. Choi S.J., Noh J.H., Yoo H.S., Chung S.Y., Cho C.K., Lee W.J., Kim S.I., Kim Y.S., Kim S.K., Park K.I. Simultaneous laparoscopic cholecystectomy and kidney transplantation: report of two cases. Transplant Proc. 2003 Feb;35(1):319-20.

24. Tsivian A., Konstantinovsky A., Tsivian M., Kyzer S., Ezri T., Stein A., Sidi A.A. Concomitant laparoscopic renal surgery and cholecystectomy: outcomes and technical considerations.J Endourol. 2009 Nov;23(11):1839-42.

25. Лопаткин Н.А. (п/р). Руководство по урологии в 3-х томах. М.: Медицина, 1998.

26. Gupta N.P., Kumar R., Tandon S. Simultaneous laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma and dismembered pyeloplasty for uretero-pelvic junction obstruction.J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005 Aug;15(4):405-7.

27. Lane B.R., Desai M.M., Gill I.S. Case report: simultaneous laparoscopic management of bilateral ureteropelvic junction obstruction in a horseshoe kidney.J Endourol. 2006 Jan;20(1):21-3.

28. Shah H.N., Shah R.H., Hegde S.S., Shah J.N., Bansal M.B. Sequential holmium laser enucleation of the prostate and laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy: initial experience and review of literature.J Endourol. 2006 May;20(5):346-50.

29. Kumar R., Yadav R., Kolla S.B. Simultaneous bilateral robot-assisted dismembered pyeloplasties for bilateral ureteropelvic junction obstruction: technique and literature review.J Endourol. 2007 Jul;21(7):750-3.

30. Srivastava A., Singh P., Gupta M., Ansari M.S., Mandhani A., Kapoor R., Kumar A., Dubey D. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy--is it an effective mode of treatment? Urol Int. 2008;80(3):306-9. Epub 2008 May 14.

31. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope.Can J Urol. 2004 Apr;11(2):2207-9.

32. Rojas D., Rosales A., Palou J., Pascual X., Salvador J., Villavicencio H. Bilateral laparoscopic nephrectomy for renal cancer Arch Esp Urol. 2004 Oct;57(8):844-7.