Лапароскопическая радикальная нефрэктомия справа – видео.
Лапароскопическое радикальное удаление почки в последние годы считается стандартом лечения нерезектабельного рака почки. Между тем, ограничением лапароскопического доступа являются ранее перенесенные операции на органах брюшной полости. На данном видео представлены основные этапы лапароскопической радикальной нефрэктомии справа у пациентки 62 лет, у которой в анамнезе лапароскопическая холецистэктомия.
Лапароскопическая радикальная нефрэктомия справа
Описание операции.
- Мы используем 5 троакаров по стандартной схеме.
- При помощи ультразвуковых ножниц начинается мобилизация восходящей ободочной кишки по линии Тольдта (Тольди). На наш взгляд, здесь важно определить бессосудистый промежуток между фасцией Тольдта (Тольди) и фасцией Герота. В противном случае возникает опасность повреждения сосудов брыжейки восходящей ободочной кишки с одной стороны и нарушение принципов абластичности при повреждении фасции Герота с другой. С целью остановки капиллярного кровотечения я предпочитаю использовать биполярный окончатый граспер, считая его наиболее удобным инструментом как для коагуляции, так и для деликатной диссекции и создания тракции.
- После мобилизации восходящей ободочной кишки в ряде случаев необходимо выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Здесь важно избежать десерозирования Duodenum, а при возникновении десерозирования – сразу наложить серо-серозные швы.
- Следующий этап – выделение передней поверхности нижней полой вены. Если у пациентов без ожирения это возможно сделать практически сразу, выйдя на нижнюю полую вену сразу из-под печени, то ожирение и предыдущие операции на органах брюшной полости иногда делают этот этап довольно сложным. В данном случае произведена мобилизация печени из спаек, ретракция печени кверху при помощи зажима.
- После выделения передней повехрности нижней полой вены визуализируются и мобилизуются почечная и гонадная вены. На мой взгляд, необходимо мобилизовать почечную вену на протяжении не менее 1,5-2-х см, так как меньшее выделение создает риски ее повреждения при выделении почечной артерии.
- Также необходимо выделить почечную артерию. Технический прием для этого – тракция почки к печени ассистентом. В данном случае производится тракция как латерально, так и кверху (к печени). Это позволяет уменьшить риск повреждения почечной вены во время мобилизации почечной артерии.
- Последовательное клипирование почечной артерии и почечной вены. Мы используем клипсы Hem-O-Lok размеров L и XL. Перед клипированием мы проводим и под артерию, и под вену мягкий хирургический турникет, что дает возможность манипулировать сосудами без риска их повреждения жесткими инструментами.
- Выделение и клипирование гонадной вены.
- Выделение мочеточника до уровня перекреста с подвздошными сосудами, клипирование мочеточника.
- Последовательное выделение почки между задним листком фасции Герота и поясничной мышцей.
