Симультанные эндовидеохирургические операции в урологической практике.

И.Е. Хатьков, О.Э.Диланян.

Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет, лечебный факультет. Кафедра факультетской хирургии №2.

Эндоскопическая хирургия

Представлен опыт выполнения симультанных операций лапароскопическим доступом в урологической практике. Приведены данные сравнительного анализа историй болезней 92-х пациентов урологического профиля, подвергнутых симультанным и изолированным лапароскопическим операциям. Проанализированы технические особенности, течение раннего послеоперационного периода и осложнения симультанных вмешательств.

Ключевые слова: лапароскопическая симультанная операция, симультанная хирургия, лапароскопический доступ в урологии

Experience of laparoscopic simultaneous operations in Urology is presented. Data on comparative analysis of case reports of 92 urological type patients subjected to simultaneous and isolated laparoscopic operations are shown. Technical features, course of the early postoperative period and complications of simultaneous operations are analyzed.

Keywords: laparoscopic simultaneous operation, simultaneous surgery, laparoscopy in urology

Введение.

Актуальность внедрения эндовидеохирургических технологий при проведении симультанных операций обусловлена возрастающим числом пациентов с сочетанными хирургическими заболеваниями. По данным ВОЗ, в симультанных операциях нуждаются до 63% пациентов, поступающих в хирургический стационар. До введения эндовидеохирургических технологий считалось, что выполнение одномоментных операций существенно повышает хирургическую агрессию, приводит к увеличению количества интра- и послеоперационных осложнений и ухудшает результаты оперативного лечения, особенно при необходимости использования двух хирургических доступов [1]. С развитием эндовидеохирургической техники встал вопрос о возможности расширения показаний к проведению симультанных операций. Это было связано с основным преимуществом лапароскопических вмешательств - минимальной травмой доступа, что нашло свое применение при проведении одномоментных операций в хирургии и гинекологии [2]. Что же касается проведения симультанных операции по поводу сочетанных урологических заболеваний, или же их сочетания с болезнями органов брюшной полости, то они в доступной литературе освещены недостаточно широко. В связи с этим, целесообразно рассмотреть наиболее часто встречающиеся варианты сочетания урологических заболеваний, а также сочетания урологических и хирургических патологий, рассмотреть дополнительные факторы "за" и "против" симультанных операций при этих сочетаниях.

Одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний является желчнокаменная болезнь. В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5-6 человек на 1000 населения в год, т.е. около 1 млн. человек в год [3]. 

Отчасти широкой встречаемостью объясняется высокая частота сочетания ЖКБ с заболеваниями органов брюшной полости, гинекологической и урологической патологией. Кроме этого, существуют общие патогенетические связи между холелитиазом и различными урологическими заболеваниями, такими, как мочекаменная болезнь [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13] и нефроптоз [14,15,16]. 

Имеются веские клинические аргументы за одномоментное лечение ЖКБ и сочетанных урологических заболеваний. Так, симультанная холецистэктомия исключает возможность осложнений ЖКБ в послеоперационном периоде. В современной литературе существует множество наблюдений данного осложнения, требовавшего холецистэктомии в ближайшем послеоперационном периоде [17,18,19,20,21,22,23,24,25]. Подобное осложнение является крайне неблагоприятным: послеоперационный холецистит характеризуется более тяжелым течением, а результаты лечения - худшими результатами [26,27].

С заболеваниями органов брюшной полости и мочевыводящей системы часто сочетаются вентральные грыжи. До 3-4 % всего населения имеют грыжи, по различным данным, у 14-25% больных грыжами обнаруживаются одно и более сочетанных заболеваний, требующих активного хирургического вмешательства [28,29]. 

Примером общего патогенеза вентральных грыж с болезнями мочевыводящей системы являются заболевания простаты (ДГПЖ или РПЖ), приводящие к инфравезикальной обструкции и, соответственно, постоянному натуживанию при мочеиспускании. Возникающее при этом повышение внутрибрюшного давления может привести как к прогрессированию уже существующих грыж, так и появлению новых [8,28,30,31]. Вопрос о необходимости симультанного лечения стоит в этих случаях довольно остро по следующим причинам.

Так, отсрочка вмешательства по поводу грыжи опасна развитием осложнений в раннем послеоперационном периоде, так как на фоне вероятного пареза кишечника происходит стойкое повышение внутрибрюшного давления. Ущемление грыжи в раннем послеоперационном периоде ставит пациента в крайне неблагоприятное положение: возникает необходимость в экстренном повторном вмешательстве сразу после первой операции, на фоне истощения резервных систем организма.

При этапном подходе к лечению сочетанных заболеваний мочевыделительной системы и грыж существует опасность прогрессирования грыжи [31,32,33,34], тогда как одномоментная операция по поводу грыжи и аденомы или рака предстательной железы позволяет избежать в послеоперационном периоде как острой задержки мочи, так и ущемления грыжи [28,35].

Наличие не оперированной или фиксированной грыжи рассматривается как противопоказание к выполнению лапароскопических вмешательств [36], так как наложение карбоксиперитонеума может привести к ущемлению грыжи в послеоперационном периоде. В данной ситуации существуют две альтернативы: либо симультанная лапароскопическая операция, либо отказ от лапароскопического доступа и выполнение операции традиционным открытым методом. В последнем случае возникающий после изолированной операции парез кишечника за счет стойкого повышения внутрибрюшного давления также может привести к прогрессированию и ущемлению грыжи [37], а открытую симультанную операцию зачастую придется делать из двух доступов, что может ухудшить течение послеоперационного периода возникновением гнойно-септических осложнений [1].

Распространенной проблемой являются сочетанные урологические заболевания. Тесная функциональная связь органов мочевыводящей системы приводит к возникновению и развитию осложнений в виде поражения второго и более органов при патологии одного. 

Так, мочекаменная болезнь имеет двустороннее течение, по разным данным, в 15-30 % [8,29,38]. При этом, наиболее часто это наблюдается при образовании больших и коралловидных камней, что связано со специфическим влиянием факторов патогенеза на обе почки (например при гиперпаратиреоидизме). В клинической практике часто встречаются двусторонние поражения почек, такие, как нефроптоз (8-23%), гидронефроз (4,8-17%), солитарные кисты почек (9%). Все чаще выявляются билатеральные опухоли почек [8,29].

В литературе описаны случаи и малые серии выполнения эндовидеохирургических симультанных вмешательств по поводу сочетания желчнокаменной болезни и органов мочевыводящей системы [39,40], вентральных грыж и урологической патологии [41,42,43], сочетанных заболеваний мочеполового аппарата [44,45,46,47,48]. Все авторы приходят к мнению о технической выполняемости этих вмешательств, подчеркивают их безопасность и эффективность [39,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56],отмечая при этом отсутствие в литературе данных о классификации, показаниях и противопоказаниях, особенностях проведения этих операций [16,21,37]. Последнее обстоятельство делает необходимым более глубокое изучение данного вопроса.

Материалы и методы.

Работа основана на ретроспективном анализе результатов лечения 46 пациентов, оперированных по поводу урологической патологии и сочетанных заболеваний мочевыводящей системы и/или органов брюшной полости. В качестве сравнительной группы были подобраны 46 пациентов, подвергнутых эндовидеохирургическим операциям по поводу изолированной урологической патологии. Подбор производился согласно дизайну «соответствующих пар»: учитывались пол, возраст, основное заболевание, характер производимой операции. Какие-либо другие параметры не учитывались, с целью создания случайной выборки пациентов, вошедших в группу контроля. 

В основную группу вошли 46 пациентов, из них 25 женщин и 21 мужчин со средним возрастом 55,72+-14,34 лет (min – 25 и max – 88). В контрольную группу вошли также 46 пациентов, 25 женщин и 21 мужчин со средним возрастом 55,59+-14,02 лет (min – 23 и max – 83).

Нозологическая структура и проведенные вмешательства в основной и контрольной группах представлены в табл. №1

Таб.№1 Нозологическая структура и проведенные вмешательства по основному хирургическому заболеванию в основной и контрольной группах.

Результаты.

Средняя продолжительность симультанных операций в среднем составила 226,6 +-95,2 мин (min 65, max – 455мин). В контрольной группе продолжительность изолированных операций составила в среднем 159,7 +-80,5 мин (min – 65, max – 380 мин). Продолжительность симультанного этапа в среднем была равна 50,76 +-35,85 мин (min – 15, max – 205 мин). 

Наиболее часто в качестве симультанного этапа выполнялась лапаросокпическая холецистэктомия: продолжительность данного этапа составила в среднем 35,95 +-13,56 мин (min – 15, max – 70 мин). Закономерно продолжительными были симультанные операции по поводу двух опухолевых процессов. Так, в одном наблюдении у пациента имелось рак левой почки и рак верхнеампулярного отдела прямой кишки. Одномоментная операция в объеме радикальной нефрэктомии и передней резекции прямой кишки имела продолжительность 390 мин, при этом основной этап – радикальная нефрэктомия – занял 175 минут, а симультанный – 205. В другом наблюдении пациент обратился в клинику по поводу рака предстательной железы. При обследовании был выявлен также папиллярный рак лоханки левой почки. Вмешательство в объеме экстраперитонеоскопической радикальной простатэктомии, тазовой лимфаденэктомии и радикальная нефруретерэктомии слева с резекцией устья мочеточника заняло 455 минут, из которых 110 минут были потрачены на симультанный этап. Средняя продолжительность операций в основной и контрольной демонстрирована диаграммой №1.

Диаграмма №1 Характеристика продолжительности симультанных и изолированных лапароскопических вмешательств.

Среди возражений против выполнения симультанных операций увеличение интраоперационной кровопотери рассматривается как один из основных параметров, повышающих операционный риск.

В группе симультанных лапароскопических вмешательств средняя интраоперационная кровопотеря составила 136,95 мл (min – 10, max – 800). В группе изолированных лапароскопических вмешательств средняя интраоперационная кровопотеря составила 127,93 мл (min – 10, max – 700). 

Данные о кровопотере в исследуемых группах продемонстрированы диаграммой №2.

Диаграмма №2 Средняя кровопотеря в основной и контрольной группах.

Необходимо отметить, что практически во всех случаях кровопотеря была отмечена при выполнении основного этапа, тогда как при выполнении симультанного этапа сколько-нибудь значительной кровопотери не отмечено. Исключением был один пациент, перенесший одномоментно лапароскопическую резекцию опухоли левой почки, трансуретральную резекцию аденомы предстательной железы и цистолитотрипсию. Кровопотеря основного этапа (лапароскопическая резекция почки) в данном случае составила около 200 мл, тогда как во время симультанного этапа (ТУР) была зарегистрирована кровопотеря в объеме 250 мл. 

Другим фактором, повышающим операционный риск, могут служить технические особенности и интраоперационные осложнения при симультанных операциях, выполняемых лапароскопическим доступом.

При сравнении симультанных и изолированных вмешательств мы обнаружили сходное количество технических особенностей, большинство из которых было обусловлено спаечным процессом в брюшной полости. В основной группе было 8 пациентов (17,4%) с выраженными спаечным процессом в брюшной полости и забрюшинного пространства. В контрольной группе таких пациентов было 9 (19,7%). 

Интраоперационные осложнения при выполнении симультанных лапароскопических вмешательств были отмечены в двух случаях (4,34%). В одном наблюдении в ходе выполнения основного этапа (левосторонней нефрэктомии)возникло кровотечение из нижнего полюса селезенки. Несмотря на многочисленные попытки электрокоагуляции, кровотечение остановить не удалось и была выполнена лапароскопическая спленэктомия. В другом наблюдении при лапароскопической нефрэктомии по поводу терминального нефросклероза возникли технические сложности из-за панцирного паранефрита и умеренное кровотечение, остановленное прошиванием. Ни в одном случае интраоперационное осложнение не было отмечено вследствие выполнения симультанного этапа. 

В таб. №3 представлены данные сравнительного анализа послеоперационного периода.

Таб. №3 Сравнительный анализ п/о периода в основной и контрольной группах.

Некоторое отличие динамики билирубина обусловлено единичным случаем гипербилирубинемии в контрольной группе и не может являться статистически достоверным. При исключении данного пациента из исследования также не получено статистически достоверных данных за отличие динамики содержания общего билирубина в до- и послеоперационном периоде.

График №1 Динамика содержания эритроцитов в контрольной и основной группах.

График №2 Динамика содержания гемоглобина в основной и контрольной группах.

График №3 Динамика содержания лейкоцитов до и после операции.

График №4 Динамика содержания нейтрофилов.

График №5 Динамика содержания лимфоцитов.

График №6 Динамика содержания общего белка.

График №7 Динамика содержания мочевины в крови до и после операции.

График №8 Динамика содержания креатинина в крови до и после операции.

График №9 Динамика содержания общего билирубина в крови до и после операции.

График №10 Динамика активности амилазы крови до и после операции.

С целью оценки влияния симультанного этапа на частоту возникающих послеоперационных осложнений мы анализировали все возникшие осложнения, их причины и последствия. В основной группе осложнения отмечены у 7 пациентов (15,21%), в контрольной – у 9 (19,56%). В основной группе необходимости в повторных вмешательствах не возникло. В контрольной группе в одном случае потребовалась релапароскопия по поводу несостоятельности цистоуретроанастамоза. Характер всех осложнений приведен в таблице №4.

Таблица №4 Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группах.

Обсуждение и выводы.

Актуальность внедрения симультанных лапароскопических вмешательств в урологическую практику обусловлена возрастающей частотой встречаемости сочетания различных заболеваний. При этом, выполнение симультанных лапароскопических операций не приводит к увеличению количества интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с изолированными вмешательствами и не сопровождается большими техническими сложностями, а имеет лишь несколько большую продолжительность (50,76 +-35,85 мин). Последнее, на наш взгляд, не имеет решающего значения на данном этапе развития анестезиологии и реаниматологии. Также нами не выявлено статистически достоверных различий в течении раннего послеоперационного периода и напряженности функциональных систем организма.

Преимущества симультанной эндовидеохирургической коррекции сочетанных патологий у пациентов урологического профиля, отсутствие влияния симультанного этапа на частоту развития интра- и послеоперационных осложнений, тяжесть и течение послеоперационного периода позволяют рекомендовать эти вмешательства к внедрению в клиническую практику.

Список литературы:

1. Милонов О.Б., Черноусов А.Ф., Смирнов В.А., Аврамов Ю.Ю., Авакян Р.Б. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии. Хирургия, 1982, №2, стр. 89-94

2. Пучков К.В., Баков В.С., Иванов В.В. Симультанные лапароскопические оперативные вмешательства в хирургии и гинекологии - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005, 168 с.

3. Шевченко Ю.Л. (п/р) Частная хирургия. 2-е издание, испр. И доп. - СПб: СпецЛит, 2000. - 512 с.

4. Баранник С.В. История открытия нанобактерий. Науки о человеке сб. статей по материалам третьего конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, СГМУ. - 2002. 37-39с.

5. Баранник С.В. Науменко Н.А. Перспективы изучения нанобактерий в медицине. Сборник статей по результатам Всероссийской 60-й юбилейной студенческой научной конференции им. Н.и.Пирогова. Томск, 200234-36 с.

6. Вощула В.И., Владимирская Т.Э., Сугак Н.К. Морфологические изменения в почке при мочекаменной болезни. Медицина. - 2007.-№3.-С.66-70

7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология. - М.: Медицина, 2000. - 632 с.

8. Лопаткин Н.А. (п/р). Руководство по урологии в 3-х томах. М.: Медицина, 1998: Том 2: 768 с.

9. Манагадзе Л.Г., Лопаткин Н.А., Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Даренков С.П. Турманидзе Н.Л., Гогенфеллнер Р. Оперативная урология. Классика и новации. М.: Медицина, 2003: 740 с.

10. Пинский С.Б., Цмайло В.М. Клинические аспекты различных форм первичного гиперпаратиреоза. Сибирский медицинский журнал, 2009, № 5, стр. 75

11. Ciftçioglu N., Björklund M., Kuorikoski K., Bergström K., Kajander E.O. Nanobacteria: an infectious cause for kidney stone formation.Kidney Int. 1999 Nov;56(5):1893-8.

12. Cíftçíoglu N., Miller-Hjelle M.A., Hjelle J.T., Kajander E.O. Inhibition of nanobacteria by antimicrobial drugs as measured by a modified microdilution method.Antimicrob Agents Chemother. 2002 Jul;46(7):2077-86.

13. Kamer E., Unalp H.R., Derici H., Tansug T., Onal M.A. Laparoscopic cholecystectomy accompanied by simultaneous umbilical hernia repair: a retrospective study.J Postgrad Med. 2007 Jul-Sep;53(3):176-80.

14. Буянов В.М., Маховский В.З. Сочетанные хирургические операции в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Хирургия, 1990, №7, стр. 81-86

15. Роман Л.И., Хавин Э.Л. Диагностика и лечение сочетанных заболеваний желчных путей и почек. Хирургия, 1971, №5, стр. 88-93

16. Тареев Е.М. Внутренние болезни. М., 1957, 582 стр.

17. Баранчук В.Н. острый холецистит как осложнение в послеоперационном периоде. Вестник хирургии, 1978, №1, стр. 66-69

18. Блинов Н.И., Яковлева О.А. Острый холецистит в послеоперационном периоде. Вестник хирургии, 1964, №6, стр. 9-12

19. Караванов А.Г., Пхакадзе А.Л., Демидюк П.Ф., Гурин А.и. Острый холецистит как осложнение после операции на органах брюшной полости. Клин. Хирургия, 1967, №9, стр. 27-30

20. Скопец М.Д. Острый холецистит после резекции желудка. Вестник хирургии 1962, №3, стр. 119

21. Ульманис Я.Л. Острый холецистит как послеоперационное осложнение. Вестник хирургии, 1974, №9, стр. 126-127

22. Федоров В.Д. Одномоментные обширные и сочетанные операции. Хирургия, 1983, №3, стр. 8-15

23. Cadili G., Gesu. G., Grasia E. La calcolosi biliare nei soggettisotteposri a resezione gastrica per malattie ulcerose gastroduodenali. Minerva Chir., 1973, V.23, N. 21, p. 1449-1454.

24. Carpenter W.S., Kambouris A.A., Allaben R.D. Review of 555 cholecystectomies without drainage.Am Surg. 1978 Apr;44(4):200-5.

25. Glenn F., Wartz G.E. Acute Cholecystitis Following the Surgical Treatment of Unrelated Diseaese. Surg. Gynec. Obstet., 1956: V. 102, p. 145-154.

26. McSherry C.K., Glenn F. Biliary tract surgery concomitant with other intra-abdominal operations.Ann Surg. 1981 Feb;193(2):169-75.

27. Pecorella G., Pepe G., Caruso M., Pepe F., Panella P., Monciino P., Calì V. Acute postoperative cholecystitis Minerva Chir. 1987 Apr 15;42(7):644-8

28. Хатьков И.Е., Агапов В.К., Цвиркун В.В. и др. Возможности эндовидеохирургического доступа в выполнении расширенных и комбинированных вмешательства.// Здоровье столицы. VII Московская ассамблея.: Сб. науч. трудов. - Москва 2008г.-М.: ГЕОС, 2008.

29. Wein A.J., Kavoussi R.L., Nowick A.C., Partin A.W., Peters C.A. et al Campbell-Walsh Urology Ninth Edition/ Saunders Elsevier 2007

30. Пытель А.Я., Лопаткин Н.А. Урология.// М. 1970, 435 с.

31. Dahami Z., Barjani F., Saghir O., Ben Elkhaiat R., Moudouni M.S., Sarf I. Combined inguinal hernia repair and transurethral resection of the prostate (TURP) for benign prostatic hypertrophy J Chir (Paris). 2009 Dec;146(6):549-52. Epub 2009 Nov 3.

32. Виноградов В.В., Зима П.И. Комбинированные операции при холецистите. Хирургия 1977, №1, стр. 116-119

33. Поташов Л.В., Седов В.М. Сочетанные оперативные вмешательства.//Хирургия, 1979, №8, стр. 61-65

34. Успенский Л.В., Курнузов О.П., Кузин Н.М., Кузнецов Н.А., Артюхина Е.Г. Сочетанные операции при заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки.//Хирургия 1990, №2, стр. 60-66

35. Мышкин К.И., Гладков В.А., Максимов В.Ю. Одномоментные операции при заболеваниях предстательной железы и грыжах живота.//Сов. Медицина, 1981, №4, стр. 107-108

36. Александров И.В., Алексеев Б.Я., Быстров С.В., и др. Лапароскопическая хирургия в онкоурологии/Под ред. Проф. В.Б.Матвеева и докт. Мед. Наук Б.Я.Алексеева. – М.: АБВ-пресс, 2007: 216 с.

37. Полуэктов Л.В., Цыганов Н.Н., Сенько В.П., Добровольский А.И. Сочетанные операции в хирургии брюшной полости.//Вестник хирургии, 1981, №7, стр. 18-21

38. Аляев Ю.Г. (п/р). Урология. - М.: "Медицинское информационное агенство". 2005, - 640 с.

39. Choi S.J., Noh J.H., Yoo H.S., Chung S.Y., Cho C.K., Lee W.J., Kim S.I., Kim Y.S., Kim S.K., Park K.I. Simultaneous laparoscopic cholecystectomy and kidney transplantation: report of two cases. Transplant Proc. 2003 Feb;35(1):319-20.

40. Tsivian A., Konstantinovsky A., Tsivian M., Kyzer S., Ezri T., Stein A., Sidi A.A. Concomitant laparoscopic renal surgery and cholecystectomy: outcomes and technical considerations.J Endourol. 2009 Nov;23(11):1839-42.

41. Ghavamian R., Knoll A., Teixeira J.A. Simultaneous extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy and intraperitoneal inguinal hernia repair with mesh.JSLS. 2005 Apr-Jun;9(2):231-4.

42. Sahin C., Yakut G., Haholu A. Laparoscopic orchiectomy and simultaneous inguinal herniorrhaphy technique by the transperitoneal route in adult patients.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2003 Oct;13(5):301-4.

43. Teber D., Erdogru T., Zukosky D., Frede T., Rassweiler J. Prosthetic mesh hernioplasty during laparoscopic radical prostatectomy.Urology. 2005 Jun;65(6):1173-8.

44. Gupta N.P., Kumar R., Tandon S. Simultaneous laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma and dismembered pyeloplasty for uretero-pelvic junction obstruction.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005 Aug;15(4):405-7.

45. Kumar R., Yadav R., Kolla S.B. Simultaneous bilateral robot-assisted dismembered pyeloplasties for bilateral ureteropelvic junction obstruction: technique and literature review.J Endourol. 2007 Jul;21(7):750-3.

46. Shah H.N., Shah R.H., Hegde S.S., Shah J.N., Bansal M.B. Sequential holmium laser enucleation of the prostate and laparoscopic extraperitoneal bladder diverticulectomy: initial experience and review of literature.J Endourol. 2006 May;20(5):346-50.

47. Srivastava A., Singh P., Gupta M., Ansari M.S., Mandhani A., Kapoor R., Kumar A., Dubey D. Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy--is it an effective mode of treatment? Urol Int. 2008;80(3):306-9. Epub 2008 May 14.

48. Whelan J.P., Wiesenthal J.D. Laparoscopic pyeloplasty with simultaneous pyelolithotomy using a flexible ureteroscope.Can J Urol. 2004 Apr;11(2):2207-9.

49. Baccala A., Lee U., Hegarty N., Desai M., Kaouk J., Gill I. Laparoscopic partial nephrectomy for tumour in the presence of nephrolithiasis or pelvi-ureteric junction obstruction. BJU Int. 2009 Mar;103(5):660-2. Epub 2008 Oct 6.

50. Ball A.J., Leveillee R.J., Patel V.R., Wong C. Laparoscopic pyeloplasty and flexible nephroscopy: simultaneous treatment of ureteropelvic junction obstruction and nephrolithiasis.JSLS. 2004 Jul-Sep;8(3):223-8.

51. Barros R., Frota R., Stein R.J., Turna B., Gill I.S., Desai M.M. Simultaneous laparoscopic nephroureterectomy and cystectomy: a preliminary report. Int Braz J Urol. 2008 Jul-Aug;34(4):413-21; discussion 421.

52. Boylu U., Lee B.R., Thomas R. Robotic-assisted laparoscopic pyeloplasty and nephropexy for ureteropelvic junction obstruction and nephroptosis.J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Jun;19(3):379-82.

53. Lane B.R., Desai M.M., Gill I.S. Case report: simultaneous laparoscopic management of bilateral ureteropelvic junction obstruction in a horseshoe kidney.J Endourol. 2006 Jan;20(1):21-3.

54. Maurya K, Sivanandam S.E, Sukumar S, Bhat S, Kumar G, Nair B. Concomitant laparoscopic urological procedures: Does it contribute to morbidity? J Minim Access Surg. 2009 Jul–Sep; 5(3): 67–71.

55. Micali S., Pini G., Sighinolfi M.C., De Stefani S., Annino F., Bianchi G. Laparoscopic simultaneous treatment of peripelvic renal cysts and stones: case series. J Endourol. 2009 Nov;23(11):1851-6.

56. Rojas D., Rosales A., Palou J., Pascual X., Salvador J., Villavicencio H. Bilateral laparoscopic nephrectomy for renal cancer Arch Esp Urol. 2004 Oct;57(8):844-7.