+7(499)344-03-03 +7(916)657-61-72 24 запись на прием круглосуточно
Записаться на прием
Оганес Эдуардович Диланян
Хирург–уролог–онколог, к.м.н.
image/svg+xml Московский Центр Инновационной Урологии
Москва, Малый Ивановский переулок, д. 11/6 стр. 1
+7(499)344-03-03
+7(916)657-61-72
24 запись на прием круглосуточно

КОЛЛЕГАМ

Полностью лапароскопическая заместительная пластика правого мочеточника участком подвздошной кишки (клинический случай).

И.Е.Хатьков, О.Э.Диланян, А.В.Касаикин, Д.Б.Родин, А.Н.Левковский.

Эндоскопическая хирургия

Представлен случай тотальной облитерации правого мочеточника и метод лечения: полностью лапароскопическая заместительная пластика правого мочеточника участком подвздошной кишки. Описана хирургическая техника, ее особенности. 

Введение: Реконструкция мочеточников является сложной проблемой современной оперативной хирургии. Актуальность ее связана с частотой ятрогенных повреждений мочеточников в связи с расширением показаний к хирургическому лечению злокачественных новообразований органов малого таза, широким внедрением уретероскопических операций, частым применением агрессивной лучевой терапии. Представлен клинический случай хирургического лечения пациента с тотальной облитерацией мочеточника. В данной ситуации применяется заместительная пластика мочеточника участком подвздошной кишки, однако для этого приходится использовать довольно травматичные доступы: срединную лапаротомию или торакофренолюмболапаротомию, которые сопряжены с постоянным и не имеющим тенденцию к снижению количеством осложнений. Мы представляем вариант этот операции, выполненный полностью лапароскопическим доступом. 

Представление клинического случая. Пациент: мужчина 60 лет с диагнозом тотальная облитерация правого мочеточника после ятрогенного повреждения во время контактной уретеролитотрипсии и последующего лапароскопического прямого уретеро-уретероанастомоза.

УЗИ правой почки

Рис. 1 УЗИ правой почки.

Антеградная пиелография и ретроградная уретерография

Рис. 2 Антеградная пиелография и ретроградная уретерография.
Показаны верхний и нижний уровни облитерации мочеточника.

 

С целью сохранения функции правой почки и восстановления пассажа мочи проведена лапароскопическая пластики мочеточника участком подвздошной кишки.

Описание операции: Пациент расположен на левом боку, с несколько опущенным головным концом. Для создания доступа поэтапно установлены 6 троакаров 10 мм. Выделена и вскрыта лоханка правой почки. На расстоянии 30 см от илеоцекального угла выделен и выкроен сшивающим аппаратом участок подвздошной кишки длиной 40 см, мобилизована брыжейка последнего. Целостность тонкой кишки восстановлена посредством аппаратного анастомоза бок в бок. Выкроенный сегмент подвздошной кишки промыт раствором антисептика, интубирован мочеточниковым катетером типа «pig tail» 8 Ch, проведен в правый боковой канал под купол слепой кишки, ориентирован изоперистальтически. 

Выделение лоханки правой почки

Рис. 3 Выделение лоханки правой почки.

Изолирование участка подвздошной кишки

Рис. 4 Изолирование участка подвздошной кишки

 

Наложен анастомоз проксимального конца тонкой кишки с лоханкой правой почки. Вскрыта париетальная брюшина над мочевым пузырем. Мобилизована верхняя, передняя и боковые стенки мочевого пузыря. Сформирована задняя губа кишечно-пузырного анастамоза. Цистостомия. Через цистостомическое отверстие проведен катетер Фолея № 18 и дистальный конец мочеточникового интубатора, фиксированы узловыми швами к коже. 

Формирование илео-лоханочного анастомоза

Рис. 5 Формирование илео-лоханочного анастомоза.

Формирование илео-мочепузырного анастомоза

Рис. 6 Формирование илео-мочепузырного анастомоза

 

Баллон катетера Фолея раздут на 10 мл. Париетальная брюшина, покрывающая мочевой пузырь фиксирована узловыми швами к m. Ileopsoas dex. Сформирован кишечно-мочепузырный анастомоз справа. Контроль герметичности анастомоза – анастомоз герметичен. 

Результаты: Длительность операции – 7,5 часов. Интраоперационное кровотечение составило около 75 мл. Пациент активизирован на 1-е сутки после операции. Кишечник заработал к концу 1-х суток после операции. В послеоперационном периоде не возникла необходимость в применении наркотических анальгетиков. По данным антеградной пиело-неоуретерографии через 5 дней после операции – неоуретер проходим. Последовательно удалены дренажи, катетер “pig tail”, нефростома, цистостома. Пациент выписан на 27-е сутки после операции, что связано с обострением хронического пиелонефрита.

Внутривенная урография после удаления дренажей и стента

Рис. 7 Внутривенная урография после удаления дренажей и стента

Цистоскопическая картина устья неоуретера

Рис. 8 Цистоскопическая картина устья неоуретера

 

Заключение. Хирургическое лечение тотальной облитерации мочеточника традиционным «открытым» способом сопровождается значительным количеством осложнений, связанных с травматичностью доступа (срединной лапаротомии или торакофренолюмболапаротомии). Это воспалительные процессы брюшной полости, брюшной стенки и грудной клетки, значительная кровопотеря, динамический парез кишечника, необходимость применения наркотических анальгетиков, невозможность ранней активизации пациента, уродливые шрамы. Эндовидеохирургический доступ позволяет значительно снизить количество этих осложнений, однако при поиске в базе данных Pubmed и доступной литературе нам не удалось обнаружить данные о проведении аналогичных операций полностью лапароскопическим доступом. Представленный клинический случай демонстрирует, что полностью лапароскопический доступ может быть хорошей альтернативой «открытым» хирургическим доступам при проведении заместительной пластики мочеточника изолированным участком подвздошной кишки.

КОЛЛЕГАМ

Давидович Д.Л., Атрощенко А.О., Яськов К.Н., Диланян О.Э.

Московский государственный медико-стоматологический университет. Кафедра факультетской хирургии No2 лечебного факультета

В настоящее время происходит внедрение лапароскопических технологий в комплексное лечение больных с онкологическими заболеваниями. Мировой опыт проведения таких вмешательств показал их оправданность и целесообразность. Одним из нерешенных на сегодняшний день вопросов является проблема симультанной хирургической коррекции сочетанных заболеваний органов брюшной полости у онкологических больных.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения онкологических больных с сочетанной хирургической патологией путем внедрения современных миниинвазивных эндовидеохирургических технологий.